Аронов д.м стенокардия

Библиотека Ишимский государственный педагогический институт им. П.П. Ершова

Название: Атеросклероз и коронарная болезнь сердца Аронов Д.М., Лупанов В.П.
Формат книги: fb2, txt, DjVu, Pdf
Размер: . MB
Скачано: раз
Клинические и гемодинамические эффекты препарата дикор Ишемическая болезнь сердца (ибс) в течение многих лет является главной. Восполнять его недостаток у пациентов с ибс (аронов д. В эпоху агрессивной терапии коронарного атеросклероза.).

Органические нитраты, реализующие свое действие благодаря активному компоненту оксиду азота, занимают основное место среди препаратов, применяемых упациентов сибс. На 14-е сутки лечения количество таблеток нитроглицерина всутки, необходимое для купирования приступов стенокардии, уменьшилось до1,040,6 и0,820,46 соответственно (табл. Клинические игемодинамические эффекты препарата дикор лонг (изосорбида динитрат) упациентов сишемической болезнью сердца истабильной стенокардией напряжения ііііі функционального класса гирина ольга николаевна, профессор кафедры общей практики семейной медицины ишемическая болезнь сердца (ибс) втечение многих лет является главной причиной смертности населения вомногих странах иодним изнаиболее значимых впрактическом исоциальном плане заболеваний (карповю.

Task force on the management of stable coronary artery disease of the european society of cardiology. Общая смертность составила 39,7 в группе плацебо и 35,2 в основной группе. Long-term effects of ramipril on cardiovascular events and on diabetes results of the hope study extension.

Высокая антиангинальная эффективность позволяет применять органические нитраты практически привсех формах ибс, втом числе стабильной стенокардии напряжения. Несмотря на общность механизмов действия, имеются различия препаратов этого класса по степени сродства к тканевому апф, липофильности, длительности гипотензивного эффекта, способности замедлять апоптоз эндотелиоцитов, по влиянию на ремоделирование сердца. Относительный риск наступления вторичных конечных точек (смерть, повторный им, инсульт, прогрессирование сердечной недостаточности) снизился на 19. Кроме того, эти препараты оказывают прямое положительное действие на коронарный кровоток, уменьшая вазопрессорные симпатикоадреналовые эффекты, потенцируя эффекты нитропрепаратов (часто назначаемых больным стенокардией) и устраняя толерантность к ним, а также оказывая непосредственное вазодилатирующее действие на коронарные сосуды.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении и Ингибиторы апф показаны при лечении больных ибс в сочетании с аг,. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца.

Исследование включало следующие этапы набор пациентов, распределение вгруппы лечения, лечение (14дней) срегистрацией субъективных данных, результатов объективных клинических, лабораторных иинструментальных методов исследования поприведенной втабл. Пролекарства более липофильны и лучше проникают в ткани, где происходит их биотрансформация в активные метаболиты. В исследовании ontarget 24, 25 изучали влияние блокатора ангиотензиновых рецепторов (бар) телмисартана (80 мг) в сравнении с рамиприлом (10 мг), а также комбинации этих двух препаратов на клиническое течение ссз. Добавление трандолаприла к общепринятой медикаментозной терапии не привело к улучшению прогноза в исследовании реace.

Комментарии к Атеросклероз и коронарная болезнь сердца Аронов Д.М., Лупанов В.П.

Комментарий написал: ultrasound (25 Апр 2016, 14:43)
(ибс), одна из которых была обозначена как груп па с, а другая как. Из них по сравнению с больными стенозирующим атеросклерозом ка. Функциональные пробы в кардио логии.

Комментарий написал: Ro Man (06 Дек 2015, 09:29)
Одной из форм ибс является стабильная стенокардия, кото-. С тяжестью коронарной недостаточности, распространением коронарного атеросклероза.

Комментарий написал: cel1697i845 (22 Июл 2015, 19:30)
Ишемическая болезнь сердца (ибс) в течение многих лет является. Распространением коронарного атеросклероза и нарушением функции левого.

Комментарий написал: Subaru (22 Ноя 2016, 06:22)
Ризик розвитку атеросклерозу ва та іхс сут-. Мдкт-коронарография выполнена 86 больным хронической ибс со.

Источник: ollie.iq-metr.ru

Лечение хронической рефрактерной стенокардии (обзор)

Авторы: В.П.ЛУПАНОВ, д.м.н., профессор, *Д.М.АРОНОВ, д.м.н., профессор, Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий, Москва;
*ФГУ ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологий, Москва

Причиной стенокардии является ишемия миокарда, возникающая в результате дисбаланса между потребностью в кислороде и возможностью его доставки. Следовательно, стратегия лечения должна быть направлена на уменьшение потребности миокарда в кислороде и/или на увеличение его доставки. Для облегчения симптомов у пациентов с хронической стабильной стенокардией должно применяться стандартное медикаментозное лечение в оптимальных дозах, включающее современные бета-адреноблокаторы и/или антагонисты кальциевых каналов, подобранные для достижения самой низкой частоты сердечных сокращений и АД, которые больной может переносить. Также применяются нитраты пролонгированного действия в прерывистом режиме, чтобы избежать развития толерантности к ним, различные комбинации препаратов, модуляторы метаболизма миокарда (триметазидин МВ), способствующие улучшению энергетического обеспечения кардиомиоцитов, что значительно повышает болевой порог и способствует повышению качества жизни больных.

Перечислим основные классы лекарственных препаратов, используемых при хронической рефрактерной стенокардии:
— бета-адреноблокаторы;
— антагонисты кальциевых каналов;
— нитраты;
— антитромбоцитарные средства (аспирин, клопидогрел);
— антикоагулянты;
— статины;
— ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;
— модуляторы метаболизма в миокарде (триметазидин МВ).

Распространенность хронической рефракторной стенокардии точно не установлена, однако в популяции ее частота, по-видимому, связана с количеством больных в группах высокого риска, в первую очередь тех, которым было выполнено АКШ.

Рассмотрим диагностические критерии хронической рефрактерной стенокардии [3,4,6,7,8]:
– стенокардия, значимо ухудшающая качество жизни больного;
– невозможность адекватной медикаментозной коррекции;
– является следствием коронарного атеросклероза;
– проявляется одновременно с ишемией миокарда;
– нет возможности для проведения реваскуляризационных процедур (чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), АКШ).

Назначая больному лечение, врач должен быть уверен в том, что рефрактерная стенокардия обусловлена исключительно ишемией миокарда, а все вторичные причины (АГ, анемия, тахи- или брадикардия, тиреотоксикоз, поражения аортального клапана и др.), усугубляющие симптомы стенокардии, исключены.

При обследовании больных с рефракторной стенокардией необходимо ответить на следующие вопросы: связана ли боль с ишемией миокарда; исключены ли все другие провоцирующие факторы; принимает ли больной назначенные ему препараты; подобрана ли оптимальная доза препарата; обсуждался ли вопрос о проведении ЧКВ или АКШ; использовалась ли комбинация антиангинальных препаратов с гемодинамическими и метаболическими механизмами действия; участвует ли пациент в каком-либо научном исследовании, и если да — какие препараты он при этом получает; учитывались ли при постановке диагноза психосоциальные аспекты жизни больного? [6].

Испытывались самые разнообразные методы воздействия на больных с рефрактерной стенокардией: чрескожная электрическая стимуляция нервов, блокада левого звездчатого ганглия, эндоскопическая торакальная симпатикотомия, эпидуральная грудная анестезия, стимуляция спинного мозга, наружная баллонная контрпульсация, наружная контрпульсация, лечение стволовыми клетками (хирургическое или инвазивное), лазерная трансмиокардиальная реваскуляризация [9—11]. Первые пять из перечисленных методов оказывали воздействие на периферическую нервную систему, чтобы прервать путь висцерального болевого сигнала. Метод наружной контрпульсации обычно уменьшает механическую работу левого желудочка и таким образом может уменьшить потребность миокарда в кислороде.

Если у пациентов сохраняется стенокардия, несмотря на проведение оптимального стандартного лечения, необходимо рассмотреть возможность применения альтернативных немедикаментозных технологий лечения хронической стабильной стенокардии (для больных, у которых не планируется ЧКВ или реваскуляризация).

Хирургичесная лазерная трансмиокардиальная реваскуляризация

Класс рекомендаций IIa по АСС/АНА [12] (т. е. имеющиеся данные свидетельствуют преимущественно о пользе/эффективности лечебного воздействия). Уровень доказательств: А (результаты основаны на многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или метаанализе).

Основной задачей проведения миокардиальной лазерной реваскуляризации (если она действительно достигала этой цели) является улучшение кровоснабжения за счет непосредственного поступления крови из полости сердца в миокард через создаваемые лазерным лучом 20—40 каналов диаметром 1 мм [13—15]. Предполагается, что после трансмиокардиальной реваскуляризации в результате освобождения факторов роста активизируется ангиогенез и происходит денервация болевых волокон лазером, что уменьшает симптомы стенокардии. Однако этот метод применяется редко из-за своей инвазивности, а также потому, что результаты могут быть следствием эффекта плацебо [16].

В исследовании Qu Z. и соавт. [17] после трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у 94 больных стенокардией (преимущественно III функционального класса по Канадской классификации) с диффузным коронарным атеросклерозом выживаемость через 1 год составляла 87%, через 3 года — 69% и через 5 лет — 64%.
Ряд исследований PACIFIC [18] свидетельствует о значительных положительных эффектах данного метода: росте толерантности к физической нагрузке, уменьшении ФК стенокардии. Метод проводится при торакотомии как одновременно с коронарным шунтированием, так и в качестве самостоятельной процедуры; он улучшает перфузию и метаболизм миокарда ЛЖ. Улучшение перфузии отмечается только в зонах лазерного воздействия при наличии жизнеспособного миокарда. Результаты 5-летнего наблюдения 80 больных с тяжелой рефрактерной стенокардией свидетельствуют, что у 20% пациентов после проведения трансмиокардиальной лазерной терапии с использованием высокоэнергетического СО2-лазера стенокардия полностью исчезает, а примерно у 90% — ИБС ФК уменьшается на один класс. Однако смертность при проведении данного вмешательства составляет 5—10%, а в течение 1 года наблюдения — 10%.

Указанные методы давали лишь временное и частичное уменьшение болевого синдрома, не влияя на ближайший и отдаленный прогноз. Некоторые из них применялись без сравнения с сопоставимыми группами больных, получавших плацебо. Не установлена также возможность предотвращения повторных госпитализаций после перечисленных процедур.

Стимуляция спинного мозга

Класс рекомендаций IIb (польза/эффективность менее убедительны).
С 1987 г. данная методика была предложена как метод обезболивания для хронической стенокардии, рефрактерной к медикаментам, малоинвазивным вмешательствам или хирургическому лечению.

Недавно McNab D. и соавт. [19] опубликовали результаты рандомизированного исследования по сравнению результатов стимуляции спинного мозга и чрескожной миокардиальной лазерной реваскуляризации у 34 больных с рефрактерной стенокардией.

Стимулятор спинного мозга состоит из эпидурального электрода, спицы и генератора импульсов. Стимуляция спинного мозга осуществлялась через эпидуральное пространство под радиоизотопным контролем на границе шейно-грудной части позвоночника. Электроды нейростимулятора устанавливались обычно на уровне С6, С7 и Т1 позвонков. Эффективность зависит от правильности положения стимулирующего электрода в дорсальном эпидуральном пространстве. Специально подобранный режим стимуляции позволял создать своеобразную зону парестезии, перекрывающую по площади зону рефлекторной или фантомной стенокардии. Больных обучали режиму электростимуляции (три одночасовых сеанса в течение суток, дополнительно — перед предлагаемыми периодами нагрузок), причем они могли активировать прибор с помощью магнита по требованию. Метод не относится к широко применяемым, но позволяет получить антиангинальный эффект в сложных клинических случаях.

Лазерная миокардиальная реваскуляризация имела целью создание миокардиальных каналов. За 30 больными из каждой группы вели наблюдение в течение 1 года. В результате между больными обеих групп были выявлены следующие достоверные различия: число нежелательных явлений было 57 в группе стимуляции спинного мозга и 26 — в группе лазерной реваскуляризации (р

Источник: remedium.ru

Роль b-адреноблокаторов в лечении стабильной стенокардии

Для цитирования: Аронов Д.М. Роль b-адреноблокаторов в лечении стабильной стенокардии // РМЖ. 2000. №2. С. 71

ГНИЦ профилактической медицины Минздрава РФ, Москва

По клинической значимости препараты группы b-адреноблокаторов (БАБ), точнее – блокаторов b-адренорецепторов, занимают одно из главных мест в лечении больных со стабильной стенокардией, а точнее – больных атеросклеротической болезнью сердца и синдромом хронической коронарной недостаточности как с клинически выраженной стенокардией, так и с безболевой ишемией миокарда.

БАБ блокируют b-адренорецепторы, расположенные в различных органах. Различают 2 вида b-адренорецепторов. Первые расположены в сердце и островковой части поджелудочной железы, вторые – в стенках артерий, легких и мочевом пузыре. Действие БАБ станет более понятным из данных табл. 1, в которой показано, к каким результатам приводит захват b-адренорецепторами катехоламинов. Именно вслед за этим фактом и наступают симпатомиметические реакции в организме. Как видно, при этом увеличивается частота сердечных сокращений (ЧСС), усиливается сократимость желудочков и предсердий, функция автоматизма узлов и ускоряется проводимость импульса по проводящей системе сердца. Параллельно происходит расширение артерий, бронхов, усиливается выброс инсулина, расслабляется гладкая мускулатура мочевого пузыря.

Блокируя b-адренорецепторы, БАБ приводят к ослаблению указанных эффектов иногда вплоть до появления противоположного эффекта. Так, при передозировке БАБ наблюдаются патологическая брадикардия и блокада проводимости и импульсов, бронхоспазм и т.д.

По своим фармакодинамическим свойствам БАБ неоднородны. Среди них выделяют так называемые кардиоселективные (бисопролол, атенолол, бетаксолол, эсмолол, метопролол), которые в гораздо меньшей степени оказывают воздействие на другие органы (в основном бронхи). Это позволяет уменьшить частоту бронхоспазмов при применении этих БАБ и в какой-то степени расширить их применение при сопутствующей бронхиальной патологии. Следует помнить, что понятие кардиоселективности достаточно условно. Она проявляется только при применении малых доз указанных препаратов. В средних и высоких дозах селективные БАБ так же, как и другие, блокируют b-адренорецеп торы, расположенные в мускулатуре бронхов, и провоцируют бронхоспазм.

Есть и другие различия. Кроме преимущественного воздействия на b1— или b2-адренорецепторы, некоторые из БАБ еще обладают так называемой внутренней симпатомиметической активностью (ВСМА), т.е. вместо антагонистической они обладают частичной агонистической активностью, за счет чего некоторые эффекты классических БАБ ослабевают. К таким БАБ относятся ацебутолол, карведилол, лабетолол, окспренолол, пенбутолол и пиндолол (табл. 2, 3).

Чтобы понять, каким образом БАБ оказывают положительное воздействие на больных с ИБС и стенокардией, следует выяснить, к какому конкретному суммарному эффекту приводят отдельные эффекты БАБ.

Схематично это представлено в табл. 4 и на схеме. Как видно, конечным и самым главным эффектом БАБ является снижение потребности миокарда в кислороде при сохраняющемся в условиях ИБС недостатке кровоснабжения миокарда. Уменьшение работоспособности за счет снижения ЧСС и АД, приводящее к меньшей потребности в кислороде, особенно важно в условиях физического напряжения. Уменьшение затрат энергии (и кислорода) при выполнении одной и той же работы до и на фоне лечения и является важнейшим достоинством БАБ.

Свойствами препаратов этой группы, имеющими опосредованное значение в уменьшении ишемии миокарда, являются способность снижать высокие уровни АД в покое, существенно уменьшать гипертензивные реакции при физических и психоэмоциональных нагрузках. Эти свойства БАБ особенно важны при лечении больных стенокардией с сопутствующей артериальной гипертонией. Кроме того, БАБ положительно влияют на хронотропную функцию миокарда, снижая и уменьшая ее гиперфункцию при психических и физических напряжениях. Видимо, эти действия БАБ обусловливают и их антиаритмический эффект, проявляющийся в подавлении суправентрикулярных нарушений ритма сердца, эпизодов желудочковой экстрасистолии. Антиаритмический эффект БАБ частично обусловлен мембраностабилизирующим (хинидиноподобным) эффектом, присущим отдельным БАБ (пропранололу, ацебуталолу, бетаксололу, окспренололу).

В России зарегистрированы и находятся в продаже более полусотни лекарственных форм БАБ. Врачу трудно оперировать ими всеми в клинической практике, тем более что только небольшая часть из них прошла широкую клиническую практику и в соответствии с требованиями медицины, основанными на неоспоримых доказательствах, подтвердила свою стратегическую (сокращение кардиальной, а иногда и общей смертности, снижение числа нефатальных инфарктов миокарда (ИМ) и других осложнений) и тактическую (уменьшение числа приступов стенокардии, эпизодов ишемии и их продолжительности по данным нагрузочных проб и двухсуточного мониторирования ЭКГ) эффективность.

Исследования, посвященные b-адреноблокаторам

Рассмотрим результаты наиболее доказательных исследований. BHAT (b-bloker Heart Attack Trial) – рандомизированное двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование, имевшее целью изучить влияние пропранолола на течение ИБС и смертность в течение первого года после острого ИМ. В исследование было включено 3837 больных (1916 получали пропранолол, 1921 – плацебо). Рандомизация была произведена на 5–21-й день от начала ИМ, доза пропранолола составляла 60 или 80 мг 3 раза в день. Общая смертность за 25 мес наблюдения равнялась 7,2% в группе пропранолола и 9,8% в группе плацебо (снижение 26%; р 50% просвета) или лица, перенесшие документированный ИМ и показавшие при нагрузочной пробе транзиторную ишемию миокарда. После рандомизации 152 больных (основная группа) получали атенолол в дозе 100 мг в 1 день (при появлении побочных эффектов – 50 мг в 1 день), остальные 154 (контрольная группа) получали плацебо. Длительность наблюдения 1 год. У больных основной группы через 1 мес лечения по данным 42-часового мониторирования ЭКГ наблюдали выраженное снижение частоты эпизодов ишемии миокарда (с 3,6±4,2 до 1,7±4,6 раза; р
Литература

1. Метелица В.И. “Новое в лечении хронической ишемической болезни сердца” М., 1999.

2. Шлант Р.К., Александер Р.В. “Клиническая кардиология. Краткое руководство” (перевод с английского). “Binom publishers”, “Невский проспект” М.; СПб., 1998.

3. ACC/AHA/ACP-ASIM “Guidelines for the management of patients with chronic stable angina” Circulation, 1999; 33 (7): 2092–197.

Источник: www.rmj.ru