Инфаркт дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ишемического инсульта

В связи с различной лечебной тактикой при кровоизлиянии в мозг и мозговом инфаркте дифференциальный диагноз этих заболеваний имеет большое значение. Классическими признаками геморрагического инсульта

являются внезапное, апоплектиформное развитие заболевания, потеря сознания и мгновенное наступление неврологических симптомов (обычно параличей). Для мозгового инфаркта характерен период предвестников, постепенное нарушение функций, сохранность сознания в начале заболевания. Однако заболевание далеко не всегда протекает по этому классическому образцу. В ряде случаев кровоизлияние вначале не сопровождается утратой сознания и неврологические симптомы нарастают в течение некоторого времени. Еще чаще бывает нетипичное течение ишемического инсульта, который может начинаться чрезвычайно остро, с мгновенной утраты и других мозговых функций. Поэтому для диагностики вида инсульта необходимо учитывать также и другие признаки.

Для кровоизлияния в мозг характерно наличие в анамнезе артериальной гипертензии с гипертоническими кризами. Ишемиче-скому инсульту предшествуют заболевания сердца, сопровождающиеся часто нарушениями сердечного ритма, в анамнезе могут быть инфаркты миокарда.

Начало заболевания при кровоизлиянии бывает внезапным, во время активной деятельности, при эмоциональном или физическом напряжении. Инфаркт мозга начинается часто во сне или во время отдыха.

Общемозговые, менингеальные и вегетативные симптомы бывают более резко выраженными при геморрагическом.-инсульте. Присоединение к ним очаговых симптомов, признаков, свидетельствующих о смещении и сдавлении мозгового ствола (глазодвига-тельных расстройств, нарушений мышечного тонуса, дыхания, деятельности сердца), также чаще указывает на кровоизлияние в мозг. Высокий уровень артериального давления, удовлетворительная деятельность сердца, напряженный, нередко замедленный пульс характерны для геморрагического инсульта. Ишемический инсульт возникает обычно при нормальном или пониженном артериальном давлении, тоны сердца бывают глухими, пульс — недостаточного наполнения, часто отмечается аритмия, нередки случаи нарушения периферического кровообращения в конечностях.

Некоторое диагностическое значение имеет возраст больных:

кровоизлияние развивается у лиц среднего возраста (45—55 лет), инфаркт мозга — у более пожилых (60—70 лет).

Пользуются также лабораторными методами диагностики. Известное значение для дифференциального диагноза имеет исследование крови. Лейкоцитоз, увеличение относительного количества нейтрофилов и уменьшение лимфоцитов, т. е. повышение индекса Кребса (отношения числа нейтрофилов к числу лимфоцитов), который может достигать 6—7, характерны для кровоизлияния э мозг.

Еще большее значение имеет исследование спинномозговой жидкости, которая при кровоизлияниях бывает кровянистой. Правда, следует помнить о том, что в первые часы после инсульта или при расположении очага кровоизлияния вдали от ликворных путей она может быть бесцветной и прозрачной.

На глазном дне у больных с геморрагическим инсультом нередко обнаруживаются гипертоническая ангиоретинопатия, кровоизлияния в сетчатку, иногда — застойные диски, особенно на стороне геморрагического очага. При ишемическом инсульте встречаются склеротические изменения сосудов сетчатки.

Электроэнцефалография при инфаркте мозга выявляет очаг патологической активности при отсутствии изменений биопотенциалов или малой их выраженности в противоположном полушарии.

Эхоэнцефалографическое исследование обнаруживает при кровоизлиянии в мозг смещение срединного эха на 6—7 мм в сторону, противоположную очагу. Для ишемического инсульта смещение М-эха не характерно, если оно и возникает, то бывает небольшим и имеет временный характер. На ангиограммах при кровоизлиянии в полушарие мозга обнаруживается бессосудистая зона и смещение артериальных ветвей. При мозговых инфарктах выявляется “обрыв” контрастного вещества в магистральных или внутримоз-говых артериях. В связи с тем что патологически измененные ткани имеют необычные плотность и коэффициенты поглощения, последние могут быть использованы для дифференциального диагноза.

С этой целью в последние годы начали использовать компьютерную аксиальную томографию мозга ( с. 165). Кровоизлияние в мозг характеризуется наличием очага повышенной плотности, коэффициент поглощения здесь составляет от 20 до 45 ед., в то время как коэффициент поглощения для белого вещества не превышает 17—18 ед. При инфарктах мозга коэффициент поглощения бывает низким, от 1,6 до 0,7 ед. условной шкалы. Зону пониженной плотности можно выявить уже к концу первых суток после начала инсульта, через 7—10 дней эта область становится более отчетливой, через 2—3 месяца показатели плотности приближаются к числовым значениям спинномозговой жидкости, что может указывать на процесс кистообразования.

Источник: correctdiagnosis.ru

Диагноз и дифференциальный диагноз инфаркта миокарда

В последние десятилетия диагностика инфаркта миокарда значительно улучшилась, однако и сейчас нередко инфаркт не распознается или ставится диагноз инфаркта при его отсутствии.

Установление диагноза типичного инфаркта миокарда не вызывает больших затруднений. Если у больного в анамнезе есть указания на приступы стенокардии, то сильный и длительный приступ загрудинных болей с характерной иррадиацией должен насторожить врача. Предположение об инфаркте подтверждается развитием шока, повышением температуры, падением кровяного давления, появлением лейкоцитоза и ускоренной РОЭ. Глухой I тон, систолический шум, шум трения перикарда и развивающаяся недостаточность сердца — все это дополнительные клинические признаки инфаркта миокарда. Весьма важным подспорьем в установлении диагноза является электрокардиографическое исследование. В большинстве случаев на электрокардиограмме отмечаются характерные изменения. Она особенно важна и является решающей в случаях атипично протекающего инфаркта миокарда. Однако при анализе каждого случая данные электрокардиографического обследования должны всегда сопоставляться с клиническими.

К атипичным случаям следует отнести: 1) случаи легкого течения — амбулаторные формы, 2) безболевые, 3) с клинической картиной сердечной астмы — status asthmaticus , 4) абдоминальные формы — status gastralgicus .

А. Г. Тетельбаум, классифицируя различные атипичные формы начала инфаркта миокарда, выделяет: 1) периферический тип с появлением болей в руке, кисти, предплечье, суставах, в верхнегрудном отделе позвоночника, в нижней челюсти, зубах и ушах, глотке, гортани, 2) абдоминальный, напоминающий прободную язву желудка, желудочное кровотечение, кишечную непроходимость, острый холецистит, аппендицит, 3) церебральный — обморочная, гемиплегическая формы и др., 4) безболевой, протекающий с явлениями сердечной астмы, тотальной сердечной недостаточности, коллапса или аритмии.

При дифференциальной диагностике инфаркта миокарда врачу часто приходится решать вопрос, имеется в данном случае приступ грудной жабы или инфаркт миокарда. В случаях типичного течения болезни дифференциация этих заболеваний не вызывает затруднений.

При внимательном расспросе и осмотре удается изменить ошибочно поставленный диагноз инфаркта у больных экссудативным перикардитом, плекситом, миозитом, межреберной невралгией, прободной язвой желудка, панкреатитом и холециститом.

В некоторых случаях известные затруднения в диагностике возникают при экссудативном перикардите, при котором наблюдается ряд общих симптомов с инфарктом миокарда.

Следует помнить, что при перикардите отсутствуют приступообразные боли в загрудинной области, шок; лихорадка начинается раньше, чем появляются боли; электрокардиограмма с поднятым во всех трех отведениях сегментом RS —Т отчасти напоминает таковую при инфаркте, но отрицательный зубец Т с острой вершиной имеет конкордантвое направление (зубец Т направлен в одну и ту же сторону в I и III отведениях), в то время как при инфаркте зубец Т имеет дискордантное направление в этих отведениях. При перикардите в отличие от инфаркта миокарда на электрокардиограмме отсутствуют патологические зубцы Q , QR и QS .

Значительные диагностические трудности могут встретиться в случаях расслаивающей аневризмы аорты и эмболии легочной артерии.

(Клинические и электрокардиографические изменения v больных с тромбоэмболическим поражением сосудов легких рассматриваются в соответствующей главе).

Однако нередко стертые клинические симптомы инфаркта миокарда и неясные электрокардиографические данные затрудняют установление диагноза. В таких случаях следует проводить лечение, как при инфаркте миокарда. Повышение температуры, падение артериального давления, лейкоцитоз, ускорение РОЭ, увеличение глобулинов, трансаминазы, отсутствие лечебного эффекта при приеме нитроглицерина, изменение электрокардиограммы при повторных исследованиях свидетельствует о наличии инфаркта миокарда.

Уже больше 10 лет в СССР проводится ранняя госпитализация больных инфарктом миокарда. Организация специализированных бригад скорой помощи, оснащенных транспортом, аппаратурой, укомплектованных хорошо подготовленными кадрами специалистов, приблизила высококвалифицированную врачебную помощь к больному. Это позволило применить с первых часов болезни необходимые методы лечения, особенно в осложненных случаях инфаркта миокарда.

Известно, что инфаркт миокарда нередко сопровождается осложнениями: коллапсом, тромбозами, эмболиями, аритмиями, сердечной недостаточностью.

Успешность современных способов лечения при осложнениях в значительной мере зависит от быстроты их применения. Кроме того, современные методы лечения (дефибрилляция, наркоз закисью азота и др.) возможны в условиях хорошо оборудованных специализированных кардиологических отделений. Перевозка больных должна осуществляться после оказания помощи на дому и введения гепарина, метазона или норадреналина в случае шокового состояния, после купирования болевого синдрома.

Организация в системе скорой помощи специализированных бригад имела большое значение для снижения смертности от инфаркта миокарда.

Так, например, в Киеве среди 235 госпитализированных больных кардиогенным шоком летальность составила 37%, а в одной из групп госпитализированных в Москве — снизилась до 46%.

По данным Киевской станции скорой помощи, внедрение электроимпульсной терапии в практику работы бригад скорой помощи привело к тому, что в 88,3% случаев удалось добиться восстановления нормального ритма сердца.

Интересные результаты получены Н. В. Калининой и В. А. Богословским, пронаблюдавших за судьбой больных инфарктом миокарда на территории Бауманского района Москвы. В группе 373 больных, госпитализированных в стационары, летальность оказалась почти в 2 раза меньшей, чем среди 316, леченных на дому. Особенно значительна эта разница среди больных в возрасте 40—49 лет: умерло 7,3% госпитализированных и 34,5% леченных на дому.

Понятно, что результаты лечения в значительной мере зависят от квалификации врачей специализированного отделения, от наличия необходимого штата, оборудования (монитора и др.), постоянного врачебного наблюдения и, главное, от слаженности в работе персонала, возможности быстрого и четкого выполнения реанимационных мероприятий.

Е. И. Чазов подчеркивает необходимость в первую очередь устранять осложнения, возникающие у больных инфарктом миокарда.

Источник: profmedik.ru