Инсульт после операции на сонную артерию

Хирургия сонных артерий вызывает инсульт

Это медицинский парадокс: хирургия сонных артерий сама по себе может вызывать инсульт, однако, при отсутствии лечения он может случиться в результате атеросклероза сонной артерии.

Исследователи

Юго-западного медицинского центра Техасского университета уже разработали клинические правило прогнозирования риска используя такие факторы, как пол, раса и история болезни для оценки опасности хирургических операций. Новый подход к взвешиванию рисков поможет пациентам быть более осознанными при выборе данной операции.

«Врачи не хотят вызвать инсульт, пытаясь предотвратить инсульт, поэтому возможность тщательно взвесить преимущества человека и риска от хирургии сонной артерии является критически важным» — сказал доктор Итан Халм , начальник Отделения общей внутренней медицины и главный автор исследования, опубликованного в журнале «Инсульт».

Исследователи опирались на факторы, которые увеличивают риск послеоперационного смерти или инсульта для людей с лёгкой или бессимптомной формой атеросклероза сонных артерий, чтобы предсказать, какие пациенты обладают наиболее высоким риском развития осложнений. Наибольшему риску, согласно результатам исследования, подвержены женщины и люди страдающие неврологическими и сердечными заболеваниями.

Сонные артерии являются основными поставщиками кислорода к мозгу. При атеросклерозе в стенке артерии скапливается рыхлая субстанция, состоящая из фиброзной ткани, холестерина и кальция, образуя атеросклеротическую бляшку, которая суживает просвет сосуда. Если части бляшки отрываются, они могут подать в мозг, вызывая инсульт. Каротидная эндартерэктомия — одна из наиболее распространенных типов сосудистых операций, которая заключается в удалении атеросклеротической бляшки из сонной артерии.

«Пациенты с бессимптомной формой заболевания могут извлечь лишь скромную выгоду от операции — их шанс инсульта уменьшается от 2 до 1 % в год», — пояснил доктор Халм, — «Для пациентов с рядом других лечебных факторов риска, риск операции на сонной артерии может превысить любые потенциальные долгосрочные выгоды».

Для создания модели прогнозирования для определения риска пациента, доктор Халм и коллеги рассмотрели случаи 9308 операций, 6553 из которых были выполнены на «бессимптомных» пациентах. Средний возраст пациента составлял 75 лет. Почти у 75 % пациентов исследованных была гипертония, 62 % страдали от ишемической болезни сердца и 29 % болели диабетом. Исследование показало, что в течение 30 дней после проведения операции, было 55 случаев смерти и 165 инсультов.

Учёные обнаружили восемь факторов, являющихся независимыми предикторами смерти или инсульта — принадлежность к женскому полу, малый возраст, инвалидность, перенесённый ранее инсульт, сужение просвета артерии более чем на 50 %, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность и порок сердца. Каждому из факторов риска был присвоен единичный коэффициент, за исключением инвалидности, которая получила значение 2 по шкале возможных осложнений. Согласно разработанной методике, пациенты с коэффициентом риска не превышающим 2 обладают низкой вероятностью развития осложнений. Пациенты, чей коэффициент составил 3 находятся в состоянии умеренного риска. Если коэффициент равен 4 и более — риск развития осложнений высок. При помощи этой методики удалось определить высокую вероятность смерти или инсульта у четверти исследуемых.

Авторы в настоящее время разрабатывают интерактивные образовательные программы, что поможет пациентам лучше понять риски и преимущества использования хирургического метода лечения бессимптомного атеросклероза сонных артерий.

Источник: zalogzdorovya.ru

Инсульт: операция на сонных артериях

Среди пациентов, перенесших инсульт, есть такие, которым может помочь операция на сонной артерии. Как она выполняется и кому показана?

Операция на сонных артериях для перенесших кровоизлияние в мозг позволяет улучшить кровоснабжение головного мозга и предотвратить повторный инсульт. Эта операция уже более 30 лет используется израильскими нейрохирургами, и их богатый профессиональный опыт показывает преимущество хирургического подхода перед консервативным лечением во многих случаях ведения постинсультных больных.

Кому показана операция на сонных артериях?

Этот вид хирургического вмешательства предназначен, в первую очередь для той категории пациентов, перенесших инсульт, у которых диагностирован атеросклероз сонных артерий и которые перенесли кровоизлияние в участок мозга, кровоснабжаемый непосредственно из этого сосуда. В том случае, когда инсульт был сравнительно нетяжелым, насколько можно судить по клиническим признакам, характеризующим степень поражения мозга, врачи рекомендуют осуществить операцию как можно раньше. Имеются ввиду случаи, когда после инсульта не наблюдается функциональных расстройств, приводящих к инвалидности.

Операции предшествует тщательная неврологическая проверка состояния пациента. Показанием к оперативному вмешательству служит обнаруженное сужение просвета сонной артерии в тяжелой форме (на 70%), и в отдельных случаях – когда это сужение находится в пределах от 50 до 70%, т.е.в среднетяжелой форме.

Анализ состояния сонных артерий проводится с помощью доплера. При оценке степени развития стеноза врачи учитывают не только сужение просвета шейного отдела сонной артерии, но и состояние сосудов внутри черепа, а также отходящих от главного ствола ветвей кровоснабжения. Если стеноз не имеет отчетливо диагностируемых симптомов, израильские специалисты не назначают операцию.

Операция на сонных артериях: высокая степень ответственности

Хирургическое вмешательство на сонных артериях рекомендуется сравнительно молодым пациентам, в возрасте до 60 лет, которым операция может продлить жизнь еще на пару десятков лет. Статистика смертности и заболеваемости по результатам этой операции находится в пределах 6%. Область шеи представляет собой чрезвычайно чувствительный и важный участок, здесь расположены центральные кровеносные сосуды, а также нервы, спускающиеся к голосовым связкам. Поэтому среди рисков операции нарушение иннервации голосовых связок, кровотечение из крупных сосудов и сдавливание дыхательного горла. Разумеется, опытные израильские хирурги имеют решение в каждом случае, однако сонная артерия является одной из четырех главных сосудов, питающих головной мозг, поэтому врачи не предлагают это лечение каждому пациенту.

Как выполняется операция

Операция представляет собой хирургическое раскрытие сонной артерии путем выполнения ее горизонтального разреза. Далее хирург очищает внутреннюю стенку артерии: удаляет бляшки холестерола и никотина и других «отходов», сужающие просвет сосуда.

Израильские специалисты считают, что, несмотря на всю серьезность работы с центральным кровеносным сосудом настоль значимом участке тела, эта операция является более безопасной, чем, например, хирургическое удаление опухолей головного мозга или хирургия травм головы, которые имеют значительно более высокий процент риска.

Выздоровление после операции на сонных артериях

Госпитализация непосредственно после операции составляет в большинстве случаев всего лишь 4 дня. Эти дни пациент находится под наблюдением медицинского персонала, который проверяет, что у пациента нет признаков кровотечения ни в области хирургической раны, ни внутреннего кровотечения, сдавливающего дыхательное горло.

Если послеоперационный период протекает нормально, пациент выписывается домой. Врачи полагают операцию на сонных артериях – при всей серьезности и ответственности – относительно легкой для пациента, который быстро восстанавливается. В этом смысле данная операция выгодно отличается от вмешательства при аневризме аорты, требующей намного более сложной процедуры, участия нескольких хирургических бригад и длительного периода послеоперационного восстановления.

Для тех, кому операция не показана

Профилактика повторных инсультов хирургическим путем показана не каждому пациенту, перенесшему кровоизлияние в мозг. Что рекомендуют врачи тем, кто по состоянию здоровья не может перенести такое вмешательство?

Одним из наиболее широко используемых методов профилактики повторных инсультов является в Израиле процедура ангиопластики с установкой стента, который обеспечивает сохранение просвета сонной артерии. Процедура стентирования представляет собой катетеризацию. Катетер под местной анестезией вводится в паховую артерию и продвигается под контролем рентгена к намеченному участку сонной артерии. Катетер представляет собой своего рода длинный рукав, на конце которого в сложенном виде закреплен стент. Достигнув стенозированного участка, хирург расправляет стент и устанавливает его при помощи надувного баллона, обеспечивающего идеальное расположение стента относительно стенок артерии. Для проверки установки стента в сосуд вводится контрастное вещество, позволяющее четко увидеть положение стента в сосуде и убедиться, что атеросклеротические бляшки не вызвали эмболии мозговых сосудов.

Лечение в Израиле позволяет восстановить здоровье каждому пациенту, независимо от возраста, тяжести заболевания и других индивидуальных особенностей. Израильская медицина занимает одно из ведущих мест в мире, и ее успехи доказывают это снова и снова.

Источник: www.medserver.co.il

Операция на сонной артерии: когда обязательна, варианты, как проводится, осложнения, реабилитация

Операция на сонной артерии (СА) в основном показана пациентам, страдающим сужением сосуда, и призвана обеспечить адекватное кровоснабжение мозга. Сонные артерии – это наиболее крупные и важные сосуды, обеспечивающие поступление крови к головному мозгу, очень чувствительному к недостатку кислорода. Даже, казалось бы, небольшое сужение этих артерий способно вызвать симптомы повреждения нервной ткани, таит опасность инсульта и даже гибели больного.

Местами пристального внимания сосудистых хирургов являются зона бифуркации общей сонной и внутренняя сонная артерия (ВСА) – это те участки, которые наиболее часто подвергаются структурным изменениям, а потому именно они становятся объектом для оперативного лечения.

схема строения сонной артерии

Инсульт (инфаркт мозга) – одно из самых опасных заболеваний сосудистой системы и мозга, распространенность которого приняла в последние десятилетия угрожающие масштабы. Основная причина инфаркта мозга – атеросклероз, вызывающий критическое сужение просвета артерии. Конечно, разработаны терапевтические подходы в лечении патологии, но, как показывают результаты крупных исследований, ни один консервативный способ не может дать такой результат, как операция.

Нарушения кровотока в мозге не проходят бесследно, часто остаются тяжелые последствия, делающие больного инвалидом, а восстановить потерянные функции мозга возможно далеко не всегда даже при условии проведенной операции. В связи с этим обстоятельством огромное значение приобретает хирургическое лечение с целью профилактики сосудистых катастроф мозга, то есть еще до того, как пострадает нервная система.

Оперативная профилактика стеноза сонной артерии в разы снижает вероятность острого нарушения кровообращения, нормализует доставку крови к мозгу, улучшает самочувствие больных, а после инсульта дает возможность более успешной реабилитации.

Показания и противопоказания к оперативному лечению патологии сонных артерий

Оперативное вмешательство на сонных артериях чаще всего проводится при стенозе – сужении просвета сосудов. Причина такого сужения может быть в атеросклерозе, перегибе сосуда, образовании тромба. Более редким поводом для операции становится аневризма сонной артерии.

Показаниями к операции при стенозе сонной артерии являются:

  • Сужение более 70% даже при отсутствии симптомов патологии.
  • Сужение более 50% при наличии симптомов ишемии мозга, перенесенные в прошлом ишемические атаки или инсульт.
  • Стеноз менее 50% при перенесенных инсульте или транзиторной ишемической атаке.
  • Внезапное нарушение деятельности мозга или прогрессирование хронической ишемии.
  • Двустороннее поражение сонных артерий.
  • Сочетанный стеноз позвоночных, подключичных и сонных артерий.

Открытые вмешательства на артериальных стволах несут определенный риск. Кроме того, стоит учитывать, что основная масса пациентов – пожилые люди, страдающие самой разной сопутствующей патологией, поэтому важно выделить не только показания, но и определить степень риска и противопоказания к оперативному лечению. Препятствием могут стать такие состояния как:

  1. Тяжелые заболевания сердца, легких, почек в стадии декомпенсации, которые делают любую операцию невыполнимой;
  2. Выраженное нарушение сознания, кома;
  3. Острый период инсульта;
  4. Внутримозговое кровоизлияние на фоне ишемического некроза;
  5. Необратимое повреждение мозга при полной окклюзии сонных артерий.

Сегодня хирурги отдают предпочтение малоинвазивным манипуляциям, поэтому число противопоказаний постепенно сокращается, а лечение становится более безопасным.

Перед операцией больному предлагается пройти стандартный перечень обследований – анализы крови и мочи, электрокардиография, флюорография, исследование свертываемости крови, анализы на ВИЧ, гепатит и сифилис. Для уточнения особенностей патологии проводится ультразвуковое дуплексное сканирование артерий, ангиография, возможно – МРТ, мультиспиральная КТ.

Разновидности вмешательств на сонных артериях и техника их выполнения

Основными видами операций на сонных артериях являются:

  1. Каротидная эндартерэктомия (с заплатой, эверсионная).
  2. Стентирование.
  3. Протезирование сосуда.

Разновидность оперативного вмешательства зависит не только от типа поражения сосудистой стенки, возраста и состояния пациента, но и от технических возможностей клиники, наличия опытных хирургов, владеющих сложными малоинвазивными методиками лечения.

Самой распространенной на сегодняшний день является каротидная эндартерэктомия, она же и самая радикальная, открытая, требующая наиболее заметного разреза. В США таких операций выполняется более 100 тысяч в год, в России – на порядок меньше, но все же охват нуждающихся в лечении постепенно увеличивается.

Стентирование сонных артерий имеет массу преимуществ перед открытой операцией при одинаковом операционном риске. Малоинвазивность и эстетичность делают ее более привлекательной, однако не все хирурги имеют достаточный опыт в ее проведении, поэтому выбор есть далеко не у каждого больного, тогда как время для устранения дефекта сосуда ограничено. В связи с этим обстоятельством альтернативное лечение с помощью стентирование проводится куда реже, чем эндартерэктомия.

Протезирование показано тем больным, у которых имеется значительное по распространенности поражение, не дающее возможности обойтись более щадящими методиками. При распространенном атеросклерозе протезирование считается методом выбора.

Каротидная эндартерэктомия

Каротидная эндартерэктомия – это основная операция по удалению атеросклеротической бляшки из сонной артерии, при которой удаляется патологическое содержимое из просвета артерии и восстанавливается естественный ток крови. Проводится она обычно под общим наркозом, но возможно и местное обезболивание с одновременным введением седативных препаратов.

Каротидная эндартерэктомия показана при атеросклерозе, тромбе в сонной артерии, которые вызывают клинически значимые нарушения гемодинамики в мозге, а также при бессимптомном атеросклерозе, но со значительным сужением сосуда.

Кожный разрез начинается позади уха, на 2 см отступя от края нижней челюсти книзу, параллельно ему, далее он идет вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и составляет около 10 см в длину. После рассечения кожи и подлежащей клетчатки хирург отыскивает место деления общей сонной артерии, выделяет обе ее ветви и проникает к внутренней.

каротидная эндартерэктомия (удаление бляшки из сонной артерии)

При проведении описанных манипуляций требуется большая осторожность, нервы аккуратно отводятся в сторону, лицевая вена перевязывается. Достигнув внутренней сонной артерии, хирург постарается как можно меньше контактировать с ней инструментами, так как неосторожное обращение с сосудами может вызвать повреждение целостности и фрагментацию бляшки, что чревато серьезной эмболией, тромбозом и инсультом прямо во время операции.

В сосуды вводится гепарин, они последовательно пережимается, затем производится продольный разрез артериальной стенки до проникновения внутрь просвета. Для обеспечения поступления крови в мозг на протяжении всего вмешательства в артерию помещают специальный силиконовый шунт. Он же препятствует кровотоку в зоне манипуляции на сосуде.

Следующий этап — непосредственное иссечение атеросклеротической бляшки. Начинают его ближе к месту деления общей сонной артерии, затем отслаивают бляшку на всем протяжении от общей сонной артерии до внутренней ее ветви до получения чистой и неизмененной интимы. При необходимости внутренняя оболочка может быть фиксирована к стенке артерии нитью.

Завершают удаление бляшки промыванием просвета сосуда физраствором. Благодаря промыванию удаляются жировые фрагменты, которые могут стать источником эмболии. Восстановление целостности сосуда возможно с помощью «заплаты», изготовленной из синтетических материалов или собственных тканей пациента.

После того, как все манипуляции на сосудистой стенке проделаны, из ее просвета удаляется шунт, хирург проверяет герметичность швов, последовательно снимая зажимы с внутренней, а затем – наружной сонной артерии. Ткани шеи ушиваются в обратном порядке, а в нижней части раны оставляется силиконовый дренаж.

Эверсионная эндартерэктомия – разновидность радикального лечения атеросклероза, показанная при очаговом изменении внутренней ветви сонной артерии в ее начальном отделе. После выделения артерии, ее отсекают от общего артериального ствола, отделяют бляшку, при этом как бы выворачивая сосудистую стенку наизнанку. После очищения ВСА, удаляются бляшки из общей и наружной ветви артерии, промывают место вмешательства физраствором и восстанавливают целостность тканей подобно тому, как это происходит при классической эндартерэктомии.

Преимуществом эверсионной техники можно считать меньшую травматичность и большую скорость выполнения, но ограничения в ее применении вызваны невозможностью удаления таким способом крупных бляшек (более 2,5 см).

Видео: проведение каротидной эндартерэктомии при атеросклерозе

Стентирование сонной артерии

Стентирование – один из самых современных способов лечения сосудистой патологии разной локализации. Метод имеет неоспоримые плюсы – малоинвазивность и небольшая операционная травма, возможность местной анестезии, короткий период реабилитации, ограничивающийся несколькими днями.

Вместе с тем, стентирование не лишено и недостатков. Во-первых, не везде есть хирурги, обученные этой технике, а для изучения отдаленных результатов недостаточно данных по причине новизны метода. Во-вторых, после стентирования сложно добиться длительного стойкого эффекта, рано или поздно может потребоваться повторное вмешательство, которое будет гораздо более сложным и травматичным, чем если бы первоначально была проведена классическая эндартерэктомия. Риски при повторных операциях увеличиваются многократно. Последнее обстоятельство касается выраженных стадий атеросклероза, при которых эффективность стентирования заведомо вызывает сомнения.

Стентирование считается прекрасной альтернативой классической или эверсионной эндартерэктомии, при которой успешно устраняется закупорка сонной артерии атеросклеротическими массами с минимальным риском для пациента. Операция осуществляется под контролем рентгеновской ангиографии с введением в сосуд контрастного вещества.

Доступ для стентирования кардинально отличается от такового при вышеописанных методиках. Это пункция вместо широкого разреза, проводимая под местным обезболиванием, что дает шанс на лечение людям пожилого возраста и с сопутствующей патологией, делающей радикальные операции противопоказанными.

Операция на внутренней сонной артерии посредством стентирования начинается с баллонной ангиопластики, то есть введения устройства (баллона), расширяющего просвет артерии в месте его стеноза. Затем в расширенный сосуд вводят стент – небольшую трубочку, напоминающую пружину или металлическую сетку, которая расправляется и удерживает просвет нужного диаметра.

стентирование сонной артерии

При введении баллона есть риск разрушения атеросклеротической бляшки с эмболическим синдромом и образованием тромба в сонной артерии, для профилактики которых выше места вмешательства помещаются специальные фильтры, улавливающие все, что может отделиться от стенки сосуда и мигрировать в кровь, идущую к мозгу.

Протезирование артерий

Протезирование СА необходимо больным с распространенным атеросклерозом, кальцификацией сосудистой стенки, при сочетании патологии с извитостью, перегибами артерии. Такая операция проводится тогда, когда заведомо известно, что более щадящее лечение не принесет результата или будет неоправданно трудоемким.

При протезировании производят отсечение внутреннего артериального ствола в зоне устья, удаление пораженного фрагмента, очищение сонных артерий от атеросклеротических наложений, а затем формируют соединение между оставшейся частью внутренней ветви и общей СА с помощью протеза. Протез представляет собой трубочку из синтетических материалов, диаметр которой подбирают индивидуально в зависимости от размеров соединяемых артерий. Завершают вмешательство обычным способом с установкой в рану дренажа.

Операции при извитости сонных артерий

Оперативное лечение извитости или перегиба сонной артерии необходимо тогда, когда они вызывают нарушения гемодинамики с симптоматикой ишемии головного мозга. Операции направлены на ликвидацию измененного участка путем резекции с выпрямлением артерий (редрессация). В сложных случаях, когда патологическая извитость занимает большой участок, его удаляют совсем, а сосуд протезируют.

Операция при извитости сонной артерии может быть проведена как под общим, таки под местным обезболиванием. Применяется такой же разрез, как при каротидной эндартерэктомии. Вмешательство обычно хорошо переносится больными и считается безопасным.

Послеоперационный период и последствия операций на сосудах

Обычно послеоперационный период протекает благоприятно, осложнения относительно редки. При каротидной эндартерэктомии наиболее вероятным осложнением считается повреждение проходящих близ артерий нервов – изменяется голос, нарушается глотание, появляется асимметрия лица из-за нарушения иннервации мимических мышц.

Со стороны операционного разреза возможны нагноение, кровотечение, несостоятельность швов, но в условиях современной хирургии при соблюдении всех технических требований к операции они маловероятны.

При стентировании также возможны некоторые риски. Это могут быть тромбоэмболии и закупорка сосудов мозга фрагментами атероматозных наложений, вероятность которых нивелируется применением интраоперационных фильтров. В отдаленном периоде есть риск тромбообразования в области стента, для профилактики которого длительно назначаются антиагреганты.

Среди последствий лечения патологии сонных артерий наиболее опасными являются инсульты, которые могут случиться во время операции или после нее. Современные методики лечения низводят риск к минимуму, поэтому тяжелые осложнения наблюдаются не более, чем в 3% случаев при бессимптомном течении стеноза и 6% при наличии признаков ишемии мозга.

Реабилитация после вмешательств на сонных артериях составляет около трех дней при неосложненном течении послеоперационного периода. Пациенту в этот срок рекомендован строгий постельный режим, затем активность постепенно увеличивается, но физических нагрузок и резких движений нужно избегать по крайней мере 2 недели, чтобы не вызвать расхождения швов.

После лечения разрешается принять душ, от ванны лучше отказаться. Подъем тяжестей запрещен, равно как и травмоопасные виды спорта. После стентирования стоит больше пить жидкости для ускорения выведения контрастного вещества.

По прошествии реабилитационного этапа пациент отправляется домой, а в течение года не менее двух раз должен будет показаться врачу. Ежедневно положено измерять артериальное давление, повышение которого может вызвать серьезные последствия, в том числе, и инсульт. Терапевт или кардиолог обязательно назначат гипотензивные препараты при любой степени гипертонии.

Необходимость изменение образа жизни и характера питания пациентами продиктовано наличием атеросклероза, который уже вызвал необратимые изменения в крупных артериях. Чтобы предупредить поражение сосудов с противоположной стороны, а также артерий сердца, мозга, почек необходимо соблюдать те рекомендации, которые разработаны для больных атеросклерозом

Операции на сосудах чрезвычайно сложны, поэтому и стоимость их не может быть низкой. Цена на каротидную эндартерэктомию составляет в среднем 30-50 тысяч рублей, в частной клинике она достигает 100-150 тысяч. Резекция сегмента сосуда при извитости потребует оплаты в 30-60 тысяч.

Стентирование – гораздо более дорогая процедура, стоимость которой может приблизиться к 200-280 тысячам рублей. В стоимость операции заложены затраты на расходные материалы, стенты, которые могут быть очень дорогостоящими, используемое оборудование.

Репортаж об операции при стенозе сонной артерии

Источник: sosudinfo.ru