Ишемическая болезнь сердца научный журнал

Ишемическая болезнь сердца научный журнал

В основе ишемической болезни сердца (ИБС), занимающей лидирующее место среди причин летальности при сердечно-сосудистых заболеваниях, лежит несоответствие между уровнем потребления кислорода

миокардом иобъемом его доставки. Устранение этого дисбаланса является задачей лечения ИБС. Вее решении существуют два основных подхода: уменьшение потребности миокарда вкислороде или/и увеличение его доставки. Уменьшение потребности миокарда вкислороде успешно достигается спомощью бета-адреноблокаторов. Снизить кислородную потребность миокарда возможно также путем влияния на его метаболизм. Одним из таких препаратов является триметазидин.

Целью работы является анализ данных литературы об эффективности бета-адреноблокаторов итриметазидина влечении больных сИБС.

Антиишемический эффект бета-адреноблокаторов обеспечивается снижением потребности миокарда вкислороде, вследствие уменьшения силы ичастоты сердечных сокращений. Бета-блокаторы также улучшают перфузию миокарда за счет уменьшения конечного диастолического давления влевом желудочке иувеличения диастолы.

Бета-блокаторы отличаются по наличию или отсутствию кардиоселективности. Отсутствие селективности определяет значительную часть побочных эффектов бета-адреноблокаторов. Следует учитывать, что степень кардиоселективности неодинакова уразличных препаратов ичто она снижается сповышением дозы.

Антиишемический эффект триметазидина (Тр) обусловлен ингибированием β–окисления свободных жирных кислот (СЖК) за счет подавления активности фермента, участвующего вэтом процессе, иувеличения потребления глюкозы миокардом. При использовании глюкозы миокарду необходимо меньше кислорода, чем при метаболизме СЖК. Антиангинальный иантиишемический эффекты Тр не связаны свлиянием на гемодинамику, его применение, вотличие от традиционных антиангинальных препаратов, не увеличивает риск артериальной гипотензии, брадикардии. Всравнительных исследованиях, проведенных на больных со стабильной стенокардией напряжения, монотерапия Тр ипропранололом были одинаково эффективны по влиянию на клинические показатели итолерантность кфизической нагрузке.

Учитывая изложенное, есть основание считать, что бета-адреноблокаторы не уступают по эффективности антиангинального действия триметазидину. Совместное применение традиционных антиангинальных средств стриметазидином или другими препаратами, влияющими на метаболизм миокарда, позволит повысить эффективность лечения ИБС.

Источник: natural-sciences.ru

Ишемическая болезнь сердца научный журнал

Проблема взаимосвязи стоматологического статуса и общего состояния человека актуальна во все времена. Особенно остро встает вопрос о влиянии состояния полости рта на развитие общесоматической патологии организма. Опираясь на успехи медицинских фундаментальных наук, стало ясно, что механизм формирования локального патологического процесса в большинстве случаев включает нарушение функции целого ряда органов и систем [19]. И как показывают исследования зарубежных авторов, более чувствительна сердечно-сосудистая система [28, 32, 33].

К числу самых распространенных хронических общесоматических заболеваний в развитых странах мира в настоящее время относят ишемическую болезнь сердца (ИБС) и артериальную гипертензию. Число зарегистрированных заболеваний ИБС составляет 4,4–4,6 % от числа взрослого населения РФ [8]. По материалам целенаправленных исследований активно выявленная распространенность ИБС составляет от 12 до 24 % взрослого населения [12, 17, 4,5].

Целью исследования является проведение анализа взаимосвязи развития хронической оральной инфекции на фоне ишемической болезни сердца.

Материалы и методы исследования

Был проведен обзор научных исследований по данной тематике за последние десять лет.

Результаты исследования и их обсуждение

В общей структуре инвалидности взрослого населения Белгородской области наибольшую долю в период 1997–2003 гг. составляли инвалиды вследствие: ИБС – от 16,86 до 22,09 %; уровни инвалидности взрослого населения Белгородской области вследствие ИБС в 1997–2003 гг. составляли от 22,01 до 28,71 на 10 тысяч взрослого населения. Инвалидность, организационно-методические принципы медико-социальной реабилитации вследствие ишемической болезни сердца и болезней, характеризующихся повышенным артериальным давлением [16]. Тенденция показателей распространенности ишемической болезни сердца со временем увеличилась. По официальным данным территориальной службы государственной статистики по белгородской области, основными причинами смерти за январь – июль 2012 года являются патологии сердечно-сосудистой системы. Из 12 628 смертей 8 662 связаны с заболеваниями системы кровообращения [30]. Состав изученного выборочного контингента инвалидов Белгородской области вследствие ИБС характеризуется преобладанием в нем лиц мужского пола (75,84 %), меньшей долей женского пола преимущественно пенсионного возраста.

На основе многолетнего изучения возрастных морфофункциональных особенностей сердечно-сосудистой системы у больных пожилого и старческого возраста, отмеченно особенности развития окислительного стресса в крови, структурно-функционального состояния мембран эритроцитов в старших возрастных группах населения. С нарушениями липидного гомеостаза возрастал риск развития сердечно-сосудистых и нейродегенеративных заболеваний. По мере увеличения возраста риск развития этих заболеваний увеличивался. Пожилой возраст в целом характеризуется полиморбидностью. Наиболее серьезными проблемами этой возрастной группы являются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца (ИБС) [14]. Целостный организм – это иерархия большого количества функциональных систем, построенная по принципу многозвенного одновременного и последовательного взаимодействия, повреждение деятельности одной из систем обязательно приводит к нарушению деятельности других [15].

С возрастом пациента рост частоты хронических болезней и их ассоциации вызывают трудности для врача общей практики в своевременной диагностике и подборе адекватного комплексного лечения, в частности, при ишемической болезни сердца (ИБС), сочетающейся с патологией различной этиологии [20]. И, как правило, первые клинические изменения проявляются в полости рта. Атрофический процесс, характерный для сопровождающей поздние стадии ишемической болезни сердца, захватывает слизистую оболочку губ и полости рта. Появляются трещины губ и заеды в углах рта, изменения зубной эмали. В 25 % случаев наблюдается глоссит и изменения слизистой полости рта. При осмотре обнаруживаются атрофические изменения слизистой оболочки языка, иногда трещины на кончике и по краям, в более тяжелых случаях – участки покраснения неправильной формы («географический язык») и афтозные изменения [11].

Встает вопрос о первопричинности процесса и влиянии очагов хронической инфекции в ротовой полости на развитие общих заболеваний, который остается актуальным во всех странах мира по сей день [29].

В работе, проходившей на базе терапевтического отделения Городской клинической больницы № 1 г. Белгорода в 2011 году, выявлено, что в возрастной группе от 50–80 лет у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы имеются те или иные патологии зубочелюстной системы (ЗЧС) 100 % обследуемых. Самыми распространенными из которых стали кариес и его осложнения [18].

Рис. 1. Соотношение распространенности отдельных групп заболеваний ЗЧС

Из соматической хронической патологии наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания костно-суставно-мышечного аппарата и сахарный диабет.

При апикальном периодонтите функциональное и морфологическое состояние периодонта у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется более выраженными катаболическими и деструктивными процессами, поскольку в патогенезе заболевания важную роль приобретают изменения в системе иммунитета и наиболее активно протекает гликолизирование белков и перекисное окисление липидов [2, 3, 6, 7, 23, 25]. Развитие воспаления периодонта связано с поступлением в периодонтальную щель инфекционно-токсического содержимого системы корневого канала. При этом происходит выброс гликопротеинов, обеспечивающих лейкоцит-лейкоцитарные взаимодействия интерлейкинов, которые в свою очередь индуцируют большое количество медиаторов воспаления. Повреждающее действие провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-α) приводит к развитию самоподдерживающегося воспалительного процесса в периодонте. В этом не последнюю роль играют эндотоксины, которые образуются при повреждении оболочки грамположительных и грамотрицательных бактерий и оказывают токсическое и пирогенное действие. Наблюдается множественное повреждение клеток соединительной ткани с массивным выбросом лизосомальных ферментов и матриксных металлопротеиназ [24].

Также, согласно данным некоторых исследований, этиологическая модель влияния очагов хронических очагов апикальной инфекции на развитие патологии сердечно-сосудистой системы можно представить следующим образом: бактерии, локализующиеся в кариозных зубах, периодонтальных карманах, инфицированных корневых каналах выделяют эндо- и экзотоксины, которые инициируют превращение макрофагов в пенистые клетки [11]. Кроме этого, периодонтопатогенные возбудители способны инфицировать эндотелиальные клетки коронарных артерий, способствуя агрегации тромбоцитов. Большая роль отводится цитокинам, высвобождающимся при воспалительной реакции [34].

Тем самым появились попытки установить значительное сходство в патогенезе ишемической болезни сердца и хронического периодонтита [21].

Ассоциации микроорганизмов, содержащиеся инфицированных корневых каналах, в периодонтальных карманах, влияют на общее самочувствие пациента. Микробная биопленка, согласно разработанной концепции, является специализированной экосистемой, обеспечивающей жизнеспособность и сохранение составляющих ее видов микроорганизмов, а также увеличение их общей популяции [10, 27]. Видовой состав биопленок, в том числе зубного налета, характеризуется определенным уровнем стабильности или баланса между имеющимися штаммами, и зависит от фазы течения периодонтита, возрастных особенностей пациента и даже региональной принадлежности [13, 21].

Каждая из этих биопленок имеет характерные молекулярные «отличительные черты», соответствующие определенному микробному профилю, который остается стабильным (микробный гомеостаз). Преобладающие формы в местах, вовлеченных в патологический процесс, отличаются от таковых в здоровых зонах, где патогены отсутствуют или обнаруживаются в небольших количествах. Специфические формы микроорганизмов ассоциируются с определенными патологиями ротовой полости. У основной части взрослого населения при наличии выраженных изменений в тканях периодонта преобладают Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus (Tannerella forsythensis), Prevotella intermedia, Treponema denticola и Porphyromonas gingivalis [22]. По мере достижения определенной массы часть оральной биопленки может отрываться и метастазировать, способствуя распространению инфекции в организме. В атеросклеротических бляшках обнаруживаются Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis и Prevotella intermedia. P. Gingivalis может легко отделяться от биопленки и элиминировать из ротовой полости в организм. По данным зарубежных авторов [33], в развитии ИБС большое значение могут иметь общая бактериальная обсеменённость периодонта и в особенности наличие Actinobacillus actinomycetemcomitans.

В 1998 году Page R.C. в своей работе доказал, что грамотрицательные бактерии ротовой полости могут обсеменять кровеносное русло и увеличивать восприимчивость к системным сердечно-сосудистым заболеваниям [31]. Исследователь придавал особое значение роли воспалительных цитокинов, продуцируемых в ответ на хроническую инфекцию в тканях периодонта. Herzberg M.C. и Weyer M.W. подтвердили эту теорию на модели животных, показав, что бактериальный налет способствует агрегации тромбоцитов [28]. Исследования других зарубежных ученых [27] обнаружили взаимосвязь между микробной обсемененностью (присутствие периодонтальных патогенов) и увеличенными уровнями биохимических показателей (C-реактивного белка, холестерина, триглицеридов).

На базе Белорусской академии последипломного образования БГМУ учеными стоматологами обследовано 619 пациентов разных возрастных групп от 25 до 64 лет, 256 из них страдали ишемической болезнью сердца. На основании лабораторных и статистических расчетов выявлено: степень риска возникновения хронического орального сепсиса, обусловленного стоматологическим статусом пациентов, увеличивалась с возрастом обследованных, достигая своего пика к 55–64 годам.

При этом возрастала значимость болезней периодонта (увеличивалось количество периодонтальных карманов и патологическая подвижность зубов) в усилении риска возникновения хронического орального сепсиса. Особенно наглядно выявилась взаимосвязь хронической оральной инфекции и соматической патологии, в том числе сердечно-сосудистой, продемонстрирована в группах старше 45 лет. В возрастной группе 45–54 года при показателях индекса РХОС ниже 10 баллов процент лиц с общесоматической патологией составлял 26 %, из которых 10 % приходилось на заболевания сердечно-сосудистой системы. При показателях риска хронического орального сепсиса (РХОС), превышающего 15 единиц, число лиц, страдающих общими заболеваниями, возрастало до 72 %, а пропорция лиц с патологией сердечно-сосудистой системы увеличивалась до 39 %. В возрастной группе 55–64 при высокой степени риска хронического орального сепсиса 93 % лиц из числа обследованных страдало общесоматической патологией, 50 % – заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Но однозначного ответа на вопрос о влиянии хронического периодонтита на течение ИБС до сих пор нет. В этой связи актуальными являются вопросы, связанные с изучением проблем стоматологического здоровья пожилых лиц, особенностей течения апикального периодонтита, а именно, биохимического состава десневой жидкости и слюны и его влиянии на течение ишемической болезни сердца у пациентов старших возрастных групп. Меры устранения факторов риска возникновения ИБС со столоны патологии полости рта должны проводиться на основе доказательной стоматологии.

Более того, клинические наблюдения свидетельствуют о том, что устранение либо уменьшение влияния таких факторов риска, как хроническая одонтогенная инфекция при уже существующей ИБС оказывает положительное влияние на течение заболевания даже у больных пожилого возраста [9].

Таким образом, результат анализа научных данных указывает на устойчивую взаимосвязь хронической оральной инфекции и ишемической болезни сердца, которая прослеживается во многих авторских работах. В то же время вопрос о первопричинности этих патологий до сих пор однозначно не решен и требует более детализированного изучения. С учетом фактора высокой распространенности стоматологических болезней и патологии сердечно-сосудистой системы среди населения необходимы углубленные научные исследования механизмов влияния стоматологического статуса на развитие общих заболеваний. Новые научно-обоснованные данные в указанной области могут оказать существенное влияние на развитие здравоохранения и явиться мерой по предупреждению или снижению риска патологии сердечно-сосудистой системы и оздоровления организма в целом. Врачам- стоматологам, являющимся первичным звеном диагностики общесоматической патологии, необходимо уделять особое внимание пациентам пожилого и старческого возраста при обследовании, установлении и лечении хронических инфекций полости рта. Важно разработать специализированную схему обследования таких пациентов на стоматологическом приеме. В этом случае ранняя диагностика может уменьшить число осложнений у пациентов, особенно пожилого возраста, повысить эффективность лечебных мероприятий и улучшить качество жизни наших пациентов.

Рецензенты:

Прощаев К.И., д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней № 2, НИУ «БелГУ», г. Белгород;

Ильницкий А.Н., д.м.н., профессор, первый заместитель директора АНО «Научно-исследовательский медицинский центр «Геронтология», г. Москва.

Источник: fundamental-research.ru

Ишемическая болезнь сердца научный журнал

Классическим клиническим показанием к хирургическому лечению пациента является тяжелая стенокардия, резистентная к медикаментозной терапии. Однако тяжесть клинических проявлений не всегда коррелирует с тяжестью поражения коронарного русла. Кроме того, современная медикаментозная терапия обладает высокой эффективностью за счет резкого снижения потребления миокардом кислорода и воздействия на ряд патогенетических звеньев формирования синдрома «грудной жабы».

Поэтому в последние годы на первый план выходят анатомические показания к операции, а именно — локализация, степень сужения коронарных артерий и количество пораженных сосудов. [2, с.58]

Основными анатомическими показаниями являются:

  1. Значимый стеноз левой коронарной артерии;
  2. Значимый (более 70%) проксимальный стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и проксимальный стеноз огибающей ветви;
  3. Трехсосудистое поражение;
  4. Двухсосудистое поражение при наличии значимого проксимального стеноза ПМЖВ в сочетании с фракцией выброса левого желудочка менее 50% или с ишемией, подтвержденной неинвазивным тестированием;
  5. Одно- или двухсосудистое поражение со стенозом проксимального отдела ПМЖВ, выраженной картиной ИБС;

Виды операций при ИБС [1,9]

A. Непрямые методы реваскуляризации

  • симпатэктомия
  • кардиопексии
    • оментокардиопексия
    • пневмокардиопексия
    • перикардиопексия
  • операция Фиески
  • операция Вайнберга

B. Прямые методы реваскуляризации

  • аортокоронарное шунтирование
  • маммарно-коронарное шунтирование
  • анастомоз с желудочно-сальниковой артерией
  • аутопластика коронарных артерий
  • стентирование коронарных артерий
  • баллонная дилатация венечных артерий
  • эндартерэктомия

Непрямые методы реваскуляризации

Возникли на заре коронарной хирургии и были связаны с отсутствием искусственного кровообращения, способного защитить организм и миокард от ишемии. Вместе с тем, ряд методик применяются и в настоящее время при невозможности, по каким-либо причинам, осуществить прямую реваскуляризацию. [ 2, с.55]

Первые операции были направлены на ликвидацию болевого синдрома, снижения основного обмена или на фиксацию к миокарду органов и тканей, богатых кровеносными сосудами и коллатералями.

Симпатэктомия. Это хирургическая операция, задачей которой является прекращение передачи нервного импульса по симпатическим нервным волокнам, расположенным в адвентиции сосудистой стенки. Эта идея была высказана 100 лет назад французским физиологом Франсуа-Франком, предположившим, что резекция шейно-грудных симпатических ганглиев может привести к устранению стенокардии. На практике эта идея была реализована в 1916 г. Т. Jonnesco. [2, с.55]

В дальнейшем были предложены и другие методики, направленные на устранение стенокардии путем прерывания афферентных болевых импульсов, — задняя ризотомия (пересечение задних корешков спинного мозга), различные виды симпатических блокад. Эти операции были подвергнуты резкой критике, поскольку они устраняли болевые приступы, предупреждающие больного об опасности. С другой стороны, по мнению ряда исследователей, подобные нейрохирургические вмешательства приводили к снижению потребления миокардом кислорода, что благотворно сказывалось на течении заболевания. [2, с.55]

Кардиопексии. Наибольшее распространение получили операции непрямой реваскуляризации миокарда, направленные на создание дополнительного источника кровоснабжения сердца. Впервые Л. Moritz и С. Hudson в 1932 г. предложили в этих целях использовать перикард. Beck С. в 1935 г. выполнил скарификацию эпикарда, полагая, что в результате образования сращений между перикардом и эпикардом произойдет прорастание перикардиальных сосудов в миокард. Наибольшее распространение получил метод S. Thompson, который заключается в распылении талька в полости перикарда с целью образования сращений. Эти вмешательства были названы кардиоперикардиопексией. Однако этот вид хирургического метода лечения ИБС не получил широкого распространения.

В 1937 г. L. O’Shaughnessy впервые использовал тканевой трансплантат для реваскуляризации миокарда. Он подшил к эпикарду лоскут большого сальника на ножке. Эта операция, названная оментокардиопексией, привела к разработке целого ряда подобных методов. С целью создания дополнительного источника кровоснабжения сердца хирурги использовали ткань легкого, грудные мышцы, медиастинальный жир, кожный лоскут и даже участок тонкой кишки. [2, с.55]

Операция Фиески. Это операция двусторонней перевязки внутренних грудных артерий (ВГА), предложенная итальянским хирургом D. Fieschi в 1939 г. По мнению автора, перевязка ВГА тотчас ниже отхождения перикардодиафрагмальной ветви усиливает кровоток по этой артерии, имеющей анастомозы с ветвями коронарных артерий. [2, с.56]

Автор с успехом провёл операцию на больной стенокардией. Затем это вмешательство было забыто и только после 50-х гг. возрождено М. Баттезати. [3, с.71]

Операция Вайнберга. Занимает промежуточную позицию между непрямыми и прямыми методами реваскуляризации миокарда и заключается в имплантации кровоточащего дистального конца внутренней грудной артерии в толщу миокарда, что приводит вначале к формированию внутримиокардиальной гематомы, а в последующем к развитию анастомозов между ВГА и ветвями коронарных артерий. Основным недостатком метода Вайнберга являлось отсутствие немедленного эффекта реваскуляризации. [4, с.537]

Прямые методы реваскуляризации

С середины 50-х годов при ишемической болезни сердца хирурги начали использовать способы прямой реваскуляризации. Под операциями прямой реваскуляризации миокарда принято понимать прямые вмешательства на коронарных артериях. Первым таким вмешательством была коронарная эндартерэктомия (ЭАЭ). [2, с.56]

Коронарная эндартерэктомия. Пионером ее стал американский хирург С. Bailey. Он разработал три методики ЭАЭ: прямую, антеградную и ретроградную – через устья коронарных артерий в условиях искусственного кровобращения. С. Bailey разработал также специальный инструментарий для осуществления этой процедуры, в том числе микрокюретки для коронарных артерий. [2, с.56]

Эндартерэктомия заключается в удалении внутреннего слоя стенки артериального сосуда, включающей атеросклеротически измененную интиму и часть медии, и была разработана на периферических артериях в 1948 году Дос Сантосом. Эндартерэктомия нередко осложнялась тромбозом коронарной артерии с развитием ИМ, и летальность при этих вмешательствах была очень высока. Эта процедура сохранила известное значение до настоящего времени. При диффузном поражении коронарных артерий иногда приходится выполнять ЭАЭ в сочетании с АКШ. [4, с.537]

Маммарно-коронарное шунтирование. В 1964 г., русский хирург В. И. Колесов выполнил первую в мире успешную операцию маммарно-коронарного анастомоза (МКА). В настоящее время приоритет В.И. Колесова признан во всем мире, и знаменитый американский хирург D. Eggeer назвал его пионером коронарной хирургии. Колесов В.И. накладывал МКА без использования искусственного кровообращения, на работающем сердце. [2, с.57] ( Рис. 1)

Рис. 1. Грудовенечный анастомоз по Колёсову

Основные этапы операции:

1) доступ к сердцу, осуществляемый обычно путем срединной стернотомии;

2) выделение ВГА; забор аутовенозных трансплантатов, выполняемый другой бригадой хирургов одновременно с производством стернотомии;

3) канюляция восходящей части аорты и полых вен и подключение ИК;

4) пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца;

5) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями;

6) снятие зажима с восходящей части аорты;

7) профилактика воздушной эмболии;

8) восстановление сердечной деятельности;

9) наложение проксимальных анастомозов;

10) отключение ИК;

12) ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда.

Внутреннюю грудную артерию выделяют на лоскуте или скелетизируют. (Рис. 2) Преимущество скелетизированной ВГА заключается в ее большей длине. В то же время при выделении ВГА на лоскуте уменьшается риск травматизации стенки сосуда. Для удобства при выделении ВГА используют специальный ретрактор. С целью снятия сосудистого спазма в просвет ВГА вводят раствор папаверина и окутывают ВГА салфеткой, смоченной так же раствором папаверина. Операцию проводят в условиях умеренно гипотермического ИК (28-30°С). [2, с.59]

— большее соответствие диаметров внутренней грудной и коронарной артерии;

— анастомоз накладывают между однородными тканями;

— вследствие небольшого диаметра внутренней грудной артерии объемный кровоток по ней меньше, чем по аутовенозному шунту, но линейная скорость больше, что теоретически должно снизить частоту возникновения тромбозов;

— нужно накладывать только один анастомоз, что сокращает время операции;

— внутренняя грудная артерия редко поражается атеросклерозом.

Ограничения применения метода:

— имеются только две внутренние грудные артерии, что ограничивает возможность реваскуляризации нескольких артерий;

— выделение внутренней грудной артерии является более сложной процедурой.

Рис. 2. маммарно-коронарное шунтирование

Аортокоронарное шунтирование. Идея создать обходной шунт между аортой или системной артерией и коронарным сосудом в обход пораженного и суженного атеросклерозом участка клинически была реализована Рене Фавалоро в 1967 г. Ранее, в 1962 г., Дэвид Сабистон (Дьюкский университет), используя в качестве сосудистого протеза большую подкожную вену, наложил шунт между аортой и коронарной артерией. Однако сообщение об этой операции появилось в 1973 г., т. е. через 9 лет. [5, с.533]

Аортокоронарное шунтирование ( Рис. 3) относится к разряду эффективных операций при хирургическом лечении ишемической болезни сердца. Операцию аортокоронарного шунтирования сегментом большой подкожной вены бедра выполняют в условиях искусственного кровообращения. Оперативный доступ: чаще срединная продольная стернотомия, которая позволяет подойти к нисходящим ветвям правой и левой коронарных артерий. Операцию начинают с выделения коронарной артерии, перевязки её выше места окклюзии. Накладывают дистальный артериовенозный анастомоз. Следующий этап операции предусматривает наложение проксимального аортовенозного анастомоза путём бокового отжатия восходящей аорты, в которой иссекают овальное отверстие диаметром 1*0,3см, и накладывают анастомоз «конец в бок». Кроме большой подкожной вены бедра, применяют внутреннюю грудную, лучевую, нижнюю надчревную аутоартерии. При множественном поражении коронарных артерий выполняют несколько шунтов (от 2 до 6). [ 6, с.179]

Рис. 3. Аортокоронарное шунтирование

Существует несколько технических вариантов коронарного шунтирования (Рис. 4, 5) :

1. «Змеевидный» или секвенциальный шунт

Так называют шунт с последовательными анастомозами, то есть посредством одного трансплантата шунтируют несколько коронарных артерий или коронарную артерию на двух уровнях. При этом накладывают последовательные анастомозы «бок в бок» между трансплантатом и реваскуляризируемым сосудом и один дистальный анастомоз «конец в бок». Описаны случаи шунтирования одним аутовенозным трансплантатом до 5 коронарных артерий. Оптимальным вариантом является шунтирование двух, максимум трех ветвей с помощью одного трансплантата.

2. У-образный шунт

Его создают путем вшивания проксимального анастомоза одного из шунтов в бок другому. Используется при значительном истончении стенки восходящей части аорты или при небольшой площади аорты и большом количестве реваскуляризированных сосудов. [2, с.59]

Рис. 4 У-образный шунт

Рис.5 «Змеевидный» или секвенциальный шунт

Коронарное стентирование. Это операция, позволяющая восстановить кровоток в коронарных артериях путём имплантации стентов в месте сужения коронарной артерии. Стент – внутрисосудистый протез для поддержания стенки пораженного сосуда и сохранения диаметра его просвета. Конструкция стента представляет собой тонкий сетчатый каркас из инертного металлического сплава высочайшего качества, раскрываемый баллоном внутри сосуда до нужного диаметра. [2, с.79]

· Металлический стент (Bare Metal Stent) – внутрисосудистый протез из нержавеющей стали или кобальт-хромового сплава. Использование металлических стентов связано с риском тромбоза в первые 30 дней и требует двойной антитромбоцитарной терапии в течении 1 месяца, а также 20-30% риском рестеноза (повторного сужения сосуда) в течение 6-9 месяцев после имплантации.

· Стент с лекарственным антипролиферативным покрытием — внутрисосудистый протез из кобальт-хромового сплава с покрытием, высвобождающее лекарственное вещество, препятствующее повторному сужению сосуда. Лекарственный слой в последствии растворяется.

Техника стентирования коронарных артерий. ( Рис. 6)

На стадии коронарографии определяется характер, месторасположение и степень сужения коронарных артерий, после чего переходят к операции.

Под рентгеноскопическим контролем стент подводится к стенозу, после чего хирург раздувает баллон, на который одет стент, шприцом с манометром (индефлятором) до определенного давления. Баллон раздувается, стент расширяется и вдавливается во внутреннюю стенку, тем самым образуя жесткий каркас. Для полной уверенности в том, что стент полностью расправлен, баллон раздувается несколько раз. Затем баллон сдувается и удаляется из артерии вместе с проводником и катетером. Стент остается и сохраняет просвет сосуда. В зависимости от протяженности поражения артерии могут использоваться один или несколько стентов. [2, с.79]

Рис. 6. Этапы стентирования артерии

Несмотря на низкую частоту осложнений, проведение коронарного стентирования сопряжено с определенным риском.

Основные осложнения, встречающиеся при проведении стентирования, — это цереброваскулярные (0,22%), сосудистые (от 2%), летальный исход (1,27%). Основным фактором, лимитирующим эффективность коронарного стентирования, является процесс рестенозирования. Рестеноз – повторное сужение просвета сосуда, приводящее к снижению кровотока. In-stent рестеноз – повторное сужение просвета коронарного сосуда внунтри стента.

Факторами риска рестеноза являются:

— генетическая предрасположенность к повышенной пролиферации неоинтимы;

— параметры пораженного сегмента: диаметр сосуда, длина повреждение, тип стеноза;

— особенности течения процедуры: протяженность повреждения сосуда, остаточная диссекция, количество имплантируемых стентов, диаметр стента и соотношение его площади с поверхностью сосуда. [2, с.79]

Баллонная ангиопластика коронарных артерий. В последние 10—15 лет в лечении ИБС используют реваскуляризацию миокарда путем транслюминальной балонной дилатации (ангиопластики) стенозированных венечных артерий. В кардиологическую практику метод был внедрен в 1977 г. A. Gruntzig. Показанием к ангиопластике венечных артерий у больных ИБС служит гемодинамически значимое поражение коронарной артерии в ее проксимальных отделах при условии отсутствия выраженного кальциноза и поражения дистального русла этой артерии. [5, с. 532]

Для выполнения ангиопластики венечных артерий используют систему двух катетеров: катетер-проводник и дилатационный катетер. После выполнения коронарографии обычным методом ангиографический катетер заменяют катетером-проводником, через который проводят дилатационный катетер в стенозированную венечную артерию. Максимальный диаметр баллончика 3—3,7 мм при его наполнении, в спавшемся состоянии его диаметр составляет 1,2— 1,3 мм. Катетер проводят в стенозированную артерию. Дистальнее области стеноза антеградное давление в артерии падает и тем самым фиксируется перфузионное давление дистальнее стеноза (за счет коллатерального кровотока). При достижении баллончиком стенозированного сегмента последний под давлением 5 атм. заполняют 30% раствором контрастного вещества. В таком состоянии баллончик находится в течение 5—60 с, после чего его опорожняют и вновь измеряют перфузионное давление ниже стеноза. При необходимости баллончик можно наполнить несколько раз. Уменьшение градиента давления служит основным ориентиром для прекращения процедуры. Повторный ангиографический контроль позволяет определить степень остаточного стеноза.

Основным критерием успеха считается уменьшение степени стеноза после ангиопластики более чем на 20%. По сводным данным национального института сердца, легких и крови (США), суммарный положительный результат баллонной дилатации коронарных артерий достигается примерно у 65% больных. Вероятность успеха при этой процедуре возрастает у больных молодого возраста с непродолжительным анамнезом стенокардии и при проксимальных поражениях артерий.

Основными осложнениями ангиопластики венечных артерий являются

· острый инфаркт миокарда (5,3%)

· окклюзия коронарной артерии (4,6%)

· спазм коронарной артерии (4,5%)

· фибрилляция желудочков (1,8%)

Клинический эффект ангиопластики венечных артерий заключается в исчезновении или значительном урежении приступов стенокардии примерно у 80% больных с успешным результатом процедуры, в повышении толерантности к физическим нагрузкам более чем у 90%, улучшении сократительной способности миокарда и его перфузии. [5, с. 532]

Источник: eduherald.ru