Ишемический инсульт в бассейне внутренней сонной артерии

Ишемический инсульт: внутренняя сонная артерия

Атеросклероз внутренней сонной артерии наиболее выражен на протяжении первых 2 см от ее устья и нередко распространяется вниз, в общую сонную артерию . Поражается преимущественно задняя стенка

сосуда. Типичные проявления — преходящая ишемия мозга или малый инсульт вследствие артериоартериальной эмболии или, реже, тяжелого стеноза . Атеросклероз сифона внутренней сонной артерии, хоть и редко, также может стать причиной ишемических нарушений мозгового кровообращения. Патогенез и клиническая картина не отличаются от таковых при поражении внечерепной части сосуда.

Эмболы , отрывающиеся от изъязвленной или стенозирующей атеросклеротической бляшки , могут вызывать окклюзию глазной артерии , средней мозговой артерии или ее ветвей, реже — передней мозговой артерии . Небольшие тромбоцитарные эмболы, попадая в глазную артерию, вызывают преходящую монокулярную слепоту . Более крупные эмболы, состоящие из тромбоцитов и фибрина, могут закупоривать крупные и средние ветви средней мозговой артерии , вызывая инфаркты в области чечевицеобразного ядра , белого вещества полушарий головного мозга , коры . Если коллатеральный кровоток через менингеальные ветви хорошо развит, могут возникать только глубоко расположенные инфаркты ( рис. 366.1 , А). Крупные эмболы могут частично закупоривать просвет большой артерии , перемещаться или растворяться, вызывая волнообразную смену улучшений и ухудшений ( прогрессирующий инсульт ).

Иногда изъязвленная бляшка в области бифуркации общей сонной артерии может быть единственной причиной инсульта, однако чаще обнаруживают стеноз на 50% и более. Если у больного с инсультом или преходящей ишемией мозга обнаружена лишь атеросклеротическая бляшка без существенного сужения просвета сосуда, то следует исключить кардиогенную эмболию . Атеросклеротические бляшки в местах отхождения крупных сосудов от дуги аорты , хоть и редко, также могут служить источником эмболов , приводящих к инсульту или преходящей ишемии мозга.

Если причина инсульта — снижение кровотока вследствие стеноза артерии, то можно предположить, что коллатеральный кровоток в виллизиевом круге недостаточен.

Клиническая картина зависит от того, что служит причиной ишемического инсульта — тромбоз , эмболия или стеноз . Чаще всего поражается кора головного мозга в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии . При сохранном кровотоке в виллизиевом круге окклюзия внутренней сонной артерии может протекать бессимптомно. Если тромб распространяется в среднюю мозговую артерию или в нее попадает эмбол , то клиническая картина соответствует таковой при окклюзии проксимальной части средней мозговой артерии . Иногда при окклюзии внутренней сонной артерии возникают обширные инфаркты белого вещества и коры. При одновременной окклюзии устьев передней мозговой артерии и средней мозговой артерии развиваются абулически-акинетический синдром или сопор , гемиплегия и гемианестезия , а также афазия или анозогнозия . Если задняя мозговая артерия отходит непосредственно от внутренней сонной артерии (редкая аномалия — фетальная задняя мозговая артерия ), то возможна и ее окклюзия с развитием ишемического инсульта в зоне ее кровоснабжения ( рис. 366.5 и рис. 366.6 ).

При атеросклеротическом стенозе бифуркации сонной артерии , проявляющемся лишь сосудистым шумом , прогноз неоднозначен. Доказано, что чем больше степень стеноза, тем выше риск инсульта. Так, при стенозе более 75% возрастает риск эмболического инсульта . Снижение кровотока при стенозе может не проявляться клинически за счет коллатерального кровотока в виллизиевом круге . Однако в области стеноза возможно образование тромба с последующей нарастающей окклюзией или артериоартериальной тромбоэмболией .

О тяжелом стенозе часто свидетельствует высокочастотный шум над сонной артерией, ослабевающий в диастолу . По мере нарастания стеноза и уменьшения кровотока дистальнее места сужения шум ослабевает и при окклюзии полностью исчезает.

Источник: humbio.ru

Ишемические инсульты в бассейне средней мозговой артерии

Большинство инсультов развивается в бассейне средней мозговой артерии. Характерна гомонимная гемианопсия, свидетельствующая о поражении зрительной лучистости. Глазные яблоки обращены в сторону пораженного полушария11; на противоположной стороне отмечаются слабость мимических мышц нижней половины лица и спастический гемипарез (руки страдают в большей степени, чем ноги). Мышечный тонус в парализованных конечностях сначала может снижаться, но через несколько дней или недель развивается спастичность. Иногда чувствительные и двигательные нарушения ограничиваются контралатеральными рукой и половиной лица, а нога и туловище почти не страдают. При повреждении доминантного полушария возможна моторная и сенсорная афазия. При поражении теменной доли недоминантного полушария возникают сложные нарушения чувствительности и расстройства восприятия. Поражение правого полушария часто сопровождается спутанностью сознания, а левого — депрессией на поздних стадиях заболевания.

Отек головного мозга может вызывать сужение и окклюзию одной или обеих задних мозговых артерий; следствием этого бывают гемианопсия или корковая слепота.

При окклюзии шейной части внутренней сонной артерии кровь в переднюю мозговую артерию поступает по передней соединительной артерии с противоположной стороны, тем самым предотвращая инсульт в лобной доле и медиальной поверхности полушария. Кровь в заднюю мозговую артерию поступает из вертебробазилярной системы. Поэтому при окклюзии внутренней сонной артерии инсульт обычно развивается в бассейне средней мозговой артерии, а не всей внутренней сонной артерии.

Стеноз внутренней сонной артерии можно заподозрить по ослаблению пульса на ней. Однако результат пальпации, как и результат аускультации (см. выше), нужно трактовать с осторожностью — то, что кажется врачу нормальной пульсацией внутренней сонной артерии, на самом деле может быть пульсацией наружной. В диагностике помогает сравнение пульса на правой и левой сонных артериях: значительное ослабление пульса с одной стороны позволяет предположить окклюзию одноименной общей сонной артерии. На окклюзию внутренней сонной артерии может указывать усиленная пульсация лицевой и поверхностной височной артерий той же стороны, поскольку они являются ветвями наружной сонной артерии, в которую начинает поступать вся кровь из общей сонной артерии. Однако оценить этот симптом трудно. Сосудистый шум в области глазницы может указывать на стеноз внутренней сонной артерии.

«Ишемические инсульты в бассейне средней мозговой артерии» – статья из раздела Нервные болезни

Источник: www.medeffect.ru

Динамика электрофизиологических показателей состояния головного мозга при ишемическом инсульте в бассейне внутренних сонных артерий (клинико-нейрофизиологическое исследование) Стафеева Ирина Владимировна

Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — 240 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Стафеева Ирина Владимировна. Динамика электрофизиологических показателей состояния головного мозга при ишемическом инсульте в бассейне внутренних сонных артерий (клинико-нейрофизиологическое исследование) : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.01.11 / Стафеева Ирина Владимировна; [Место защиты: ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет»].- Санкт-Петербург, 2010.- 189 с.: ил.

Введение к работе

Механизмы восстановления нарушенных функций центральной нервной системы после ишемического повреждения ткани головного мозга являются довольно сложными и малоизученными. Между тем разработка этой проблемы имеет большую практическую-значимость.

В настоящее время в промышленно развитых странах мира, в том числе и в России, наблюдается рост заболеваемости ишемическим инсультом (ИИ) и смертности от него (Гусев Е. И. и соавт., 2000, 2003, 2008; Преображенский Д. В. и соавт., 2002; Скворцова В. И., 2007; Chalmers J. et al., 2000; Warlow С. R., 1998). К прежним профессиональным обязанностям возвращается около 10—12 % пациентов, 25—30 % остаются инвалидами (Виленский Б. С, 1995; Скворцова В. И., 2007; Chalmers J. et al., 2000; Warlow С. R., 1998). В течение 5 лет примерно у 25 % больных развивается повторное нарушение мозгового кровообращения (НМК) (Ахметов В. В. и соавт., 2006; Спиридонов А. А. и соавт., 2001; BamettH. J., 2007). Поэтому реабилитация больных, перенесших ИИ, и разработка эффективных методов его вторичной профилактики являются очень важной и актуальной, как медицинской, так и социальной проблемой.

Развитие ИИ в 60—75 % случаев связано с патологией брахиоце-фальных артерий (БІДА) (Вачев А. Н. и соавт., 2003; Покровский А. В., 2005, 2007; Скворцова В. И. и соавт., 2005). Ведущим этиологическим фактором стенотических поражений БЦА является атеросклероз (Покровский А. В., 2007, 2009), в 84—90 % случаев приводящих к ишемическим поражениям головного мозга (Скворцова В. И. и соавт., 2005; Покровский А. В., 2005, 2007). Мультицентровые рандомизированные исследования эффективности каротидной эндартерэктомии при клинически проявляющемся стенозе внутренней сонной артерии (NASCET, ESCT, ACAS) убедительно доказали, что она снижает риск развития повторного инсульта в бассейне оперированного сосуда при стенозе более 70 % просвета (Вачев А.Н., 2009; Покровский А. В., 2003, 2005, 2009; Скворцова В. И. и соавт., 2005).

В последние годы наибольшую актуальность приобрели нейрофизиологические методы исследования спонтанной и вызванной активности головного мозга, которые, будучи одними из наиболее чувствительных основных методов динамического контроля функционального состояния головного мозга и характера взаимодействия различных его структур, способны выявить как можно раньше те функциональные нарушения, которые имеют важное прогностическое значение, влияют

на исход заболевания и определяют возможности восстановления нарушенных при ИИ функций (Гусев Е. И, 1992; ГехтА. Б., 1993, 1998; ПавловН. А., 2001; Скворцова В. И., 1993; 2002; Шкловский В. М., 2003). Решение этих проблем требует расширения применяемых в традиционных диагностических исследованиях параметров оценки спонтанной и вызванной биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга, прежде всего за счет привлечения характеристик, наиболее отражающих состояние мозга как целостной системы. Это в первую очередь касается динамических изменений показателей внутриполушарнои когерентности ЭЭГ, которые отражают специфику интракортикальных отношений и функциональные свойства очага поражения мозга (Русинов В. С, 1987; Болдырева Г. Н. и соавт., 1989, 1992; Жаворонко-ва Л. А. и соавт., 1993, 2001).

Многочисленными исследованиями показана высокая информативность когнитивных вызванных потенциалов (Р300) при очаговых поражениях головного мозга (Корепина О. С, 1999; ОкнинаЛ. Б. и соавт., 2003; Tarkka 1. М. et al., 1996). Являясь отражением процессов, связанных с неспецифическими мозговыми системами общей активации, лимбико-ретикулярными и неокортикальными механизмами, Р300 представляют особый интерес в исследовании восстановительных процессов у больных ИИ. Частая локализация ИИ в бассейне средней мозговой артерии предполагает использование для динамического изучения функциональной активности мозга когнитивных вызванных потенциалов (РЗОО), в генерации которых предположительно участвуют данные структуры (Шарова Е. В. и соавт., 1998; RappaportM. et al., 1991; Tarkka I. M. et al., 1996).

Таким образом, все изложенное обусловило актуальность изучения клинико-неврологических и нейрофизиологических особенностей у больных в процессе восстановления нарушенных функций в остром и раннем восстановительном периодах ИИ, что определило цель исследования.

Цель исследования: улучшить качество оказания медицинской помощи больным ишемическим инсультом путем расширения арсенала электрофизиологических показателей, используемых для динамического исследования состояния головного мозга

Задачи исследования: 1. Оценить динамику клинико-неврологических изменений и показателей спектральной мощности, внутриполушарнои когерентности электроэнцефалограммы у больных ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периодах.

Изучить особенности изменений показателей внутриполушарной когерентности электроэнцефалограммы пораженного и клинически ин-тактного полушария в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.

Выявить особенности изменений биоэлектрической активности мозга у больных с гемодинамически значимым стенозирующим поражением сонных артерий, перенесших каротидную эндартерэктомию в восстановительном периоде ишемического инсульта до и после операции.

Проанализировать динамику изменений когнитивных вызванных потенциалов (Р300) в остром и раннем восстановительном периодах в зависимости от степени тяжести неврологического дефицита и локализации очага ишемии.

Определить прогностическую значимость изменений показателей спектральной мощности, внутриполушарной когерентности электроэнцефалограммы и когнитивных вызванных потенциалов (Р300) в процессе восстановления нарушенных функций в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.

Впервые проведено комплексное нейрофизиологическое исследование пациентов в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта с использованием спектрально-когерентных характеристик электроэнцефалограммы и когнитивных вызванных потенциалов (Р300).

Выявлены особенности изменений внутриполушарной когерентности в пораженном и клинически интактном полушариях в зависимости от тяжести ишемического инсульта.

Определено прогностическое значение изменений внутриполушарной когерентности для восстановления нарушенных функций у больных ишемическим инсультом.

Определено прогностическое значение изменений спектральной мощности и внутриполушарной когерентности для восстановления нарушенных функций у больных ишемическим инсультом с стенозирующим поражением сонных артерий.

Выявлены особенности изменений спектральной мощности и внутриполушарной когерентности у пациентов, которым была выполнена каротидная эндартерэктомия в восстановительном периоде ишемического инсульта, и определено ее значение в реабилитации пациентов.

Получены данные об особенностях изменений когнитивных вызванных потенциалов (Р300) в зависимости от тяжести ишемического инсульта и локализации полушарного ишемического очага.

Практическая значимость работы

Результаты исследования способствуют совершенствованию нейро-функциональной диагностики в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта. Предложенный метод комплексного нейрофункционального обследования позволит объективно оценить функциональное состояние головного мозга; выявить основные закономерности течения восстановительных процессов мозга в зависимости от тяжести ишемического инсульта и определить прогностическое значение показателей биоэлектрической активности мозга в процессе реабилитации пациентов. Полученные данные могут быть использованы для мониторинга функционального состояния мозга в нейрореанимацион-ных палатах сосудистых отделений для ранней диагностики и своевременной коррекции терапии отека мозга.

Методы нейрофункциональной диагностики позволяют выявить закономерности изменений функциональной активности головного мозга у пациентов с стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий и обосновать значимость выполнения реконструктивных операций на внутренних сонных артериях с целью расширения возможностей реабилитации пациентов, перенесших ишемический инсульт.

Использование показателей внутриполушарной когерентности и P300 позволит расширить диагностические и прогностические возможности обследования больных в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.

В настоящей работе предлагаются дополнительные критерии для оценки характера реактивности мозга человека, которые позволяют в определенной степени представить перспективы того или иного больного в процессе реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту:

Комплексное нейрофизиологическое исследование пациентов в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта позволяет объективно оценить изменения функционального состояния головного мозга в процессе восстановления нарушенных функций в зависимости от тяжести инсульта.

Тяжесть инсульта обусловливает особенности клинико-неврологиче-

ских нарушений и изменений спектральной мощности и внутриполушарной когерентности электроэнцефалограммы у больных в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.

3. Особенности изменений внутриполушарной когерентности в пора
женном и клинически интактном полушариях связаны с тяжестью

ишемического инсульта и имеют важное прогностическое значение в процессе восстановления нарушенных функций.

Наличие гемодинамически значимых стенозирующих поражений внутренних сонных артерий замедляет процессы восстановления нарушенных функций в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Выполнение каротидной эндартерэктомии в восстановительном периоде позволяет ускорить темпы реабилитации пациентов.

У больных ишемическим инсультом имели место выраженные изменения показателей Р300 в виде достоверного увеличения латентного периода и снижения амплитуды на стороне очага поражения, которые связаны с тяжестью инсульта.

Личный вклад диссертанта в проведение исследования

Автор лично проводил всем пациентам клинико-неврологическое обследование, выполнял электроэнцефалографию и исследование когнитивных вызванных потенциалов. Самостоятельно осуществил статистическую обработку и анализ всего клинического материала.

Внедрение результатов исследования

Предложенные методы используются в практической работе отделения ОНМК и консультативно-диагностической поликлиники Республиканской больницы им. В. А. Баранова, неврологического отделения Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска. Основные положения диссертации используются в лекциях и практических занятиях на кафедре неврологии Петрозаводского государственного университета.

Основные положения диссертационной работы доложены на II Всероссийской научно-практической конференции «Социальные медико-биологические и гигиенические аспекты здоровья человека» (Пенза, 2004), V Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004), VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005), IX всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), VIII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2007), II региональной научно-практической конференции неврологов Северо-Западного Федерального округа «Актуальные проблемы неврологии» (Сыктывкар, 2009), 4 Всероссийской конференции молодых ученых «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2009), II Всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» (Санкт-Петербург, 2009), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции

«Актуальные проблемы клинической неврологии» (Санкт-Петербург, 2009).

Результаты исследования и основные положения работы представлены в 14 печатных работах, из них в 12 тезисах и 2 статьях (журнале, рекомендованном ВАК РФ).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 208 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 21 рисунок. Состоит из введения, 6 глав, включая обзор литературы, характеристики собственных наблюдений и методов исследования, обсуждения результатов, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 131 отечественных и 132 зарубежных источника.

Источник: www.dslib.net