История болезни ибс постинфарктный кардиосклероз нестабильная стенокардия

Мир Медицины

Актуальная информация из мира медицины

Ибс нестабильная стенокардия постинфарктный кардиосклероз история болезни

ИБС, нестабильная прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (ваша дата)

Диагноз клинический: ИБС, нестабильная прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (ваша дата).

Осложнения: Хроническая сердечная недостаточностьIIст.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет, тип II, средней тяжести, декомпенсированный. Диабетическая энцефа-лопатия IIст. Микро и макроангиопатия.

Жалобы больного: Боли за грудиной, и в области сердца сжимающего характера, купировались таблетками (больной не помнит, какими), без иррадиации, перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением.

Дифференциальный диагноз: Не содержит.

План обследования: Клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография грудной клетки, гликемический профиль.

ЭКГ: синусовый ритм с частотой 75 в минуту. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Рубцовые изменения в области перегородки переднебоковой области. Увеличение левого желудочка. Признаки хронической аневризмы в зоне рубцов.

Особенности истории болезни: Содержит этиологию и патогенез, обоснование леченого назначения, лечение с рецептами. Также есть температурный лист, профилактика и прогноз. Остальное в истории болезни.

История болезни ибс нестабильная стенокардия фк 3

Предварительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, ФК III, постинфарктный кардиосклероз. (продолжение в истории болезни).

Диагноз клинический: Ишемическая болезнь сердца, ПИКС, стенокардия напряжения. (продолжение в истории болезни)

Осложнения: Данная история болезни не содержит.

Сопутствующие заболевания: Данная история болезни не содержит.

Жалобы больного: Чувство сердцебиения, перебои в работе сердца, стенокардия, чувство страха. Боль усиливается после физической нагрузки и по утрам. Боль купируется приемом нитроглицерина. Одышка при ходьбе. (продолжение в истории болезни).

Дифференциальный диагноз: Данная история болезни не содержит.

Заключение ЭКГ: Пароксизмальная желудочковая тахикардия.

Дополнительные методы исследования: Общий анализ крови, биохимический анализ крови (на гомоцистеин), эхокардиография, велоэргометрия, УЗИ органов брюшной полости, суточный мониторинг АД. Консультации кардиолога, окулиста.

Эпикриз: Данная история болезни не содержит.

Особенности истории болезни: Лечение с дозами. Данная история болезни написана студентом государственного медицинского университета. Остальное смотрите в архиве.

• Сальмонеллез, гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести

• ИБС, прогрессирующая стенокардия

• Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда с Q

Другие истории болезни по данному разделу. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, ФК III ИБС, прогрессирующая стенокардия Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III функционального класса Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда с Q ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Нестабильная стенокардия Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз Ишемическая болезнь сердца, 3-4 функциональный класс Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2-3 ст., атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз Инфаркт миокарда с Q передней стенки Острый нижний субэндокардиальный инфаркт миокарда Ишемическая болезнь сердца, крупноочаговый инфаркт миокарда Хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок митрального клапана Артериальная гипертония 3 степени, риск III Гипертоническая болезнь II ст., кризовое течение ИБС стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс Врожденный порок сердца, кривошея, нарушение питания, нарушение осанки Ишемическая болезнь сердца: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда Церебральный атеросклероз; недостаточность кровообращения вертебро-базилярного бассейна; менингиома области турецкого седла Синдром артериальной гипертензии ГБ II степени. Синдром укороченного интервала P-Q(R) — CLC-синдром Ишемическая болезнь сердца, спонтанная стенокардия, ГБ 1 Неревматический миокардит, средне-тяжелая форма ИБС: стенокардия напряжения 3 ф. к. острая коронарная недостаточность от (ваша дата), Постинфарктный кардиосклероз инфаркт миокарда в (ваша дата)) Ишемическая болезнь сердца, острый крупноочаговый нижнебоковой инфаркт миокарда (ваша дата), недостаточность кровообращения I (Киллип I) Стабильная стенокардия напряжения 4 функциональный класс; ГБ 3 ст., очень высокий риск Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения ФК-III. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Инфаркт миокарда от (ваша дата). Стенокардия напряжения III ф. к. ГБ 2 ст. Гипертонический криз 2 вида Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки левого желудочка от (ваша дата). Атеросклероз венечных артерий, аорты АГ II степени, высокого риска; ИБС: стенокардия, II функциональный класс; Атеросклеротический кардиосклероз Гипертоническая болезнь, ишемиеская болезнь сердца: стенокардия ГБ: II стадия, 3 степень, риск 4 (ассоциированная ИБС: аритмический вариант (мерцательная аритмия: тахисистолическая форма, желудочковая тахисистолия) Cимптоматическая артериальная гипертензия 3 степени сложного генеза (атеросклероз аорты) Острый коронарный синдром ГБ 2 Ишемическая болезнь сердца: стабильная стенокардия. ИБС, прогрессирующая стенокардия, НК I I а степени Дилатационная кардиомиопатия Ишемическая болезнь сердца, стенокардия ГБ, 3 стадия, обострение ГБ 3 степени ИБС, нестабильная прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (ваша дата) Ишемическая болезнь сердца: Острый крупнооочаговый нетрансмуральный передне-перегородочно-верхушечный инфаркт миокарда. Атеросклероз коронарных сосудов Ишемическая болезнь сердца. Острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от (ваша дата). Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от (ваша дата)) Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II ФК. Недостаточность кровообращения I ст. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения III Ф. К., Хроническая недостаточность кровообращения II А. Гипертоническая болезнь: III ст. Ишемическая болезнь сердца, нарушение ритма сердца — мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия. Ишемическая болезь сердца, острый крупноочаговый нижне-боковой инфаркт миокарда (ваша дата), НК I (Киллип I) Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс. Атеросклероз аорты, коронарных сосудов. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Полная блокада левой ножки пучка Гисса

© prInIk / История болезни ибс нестабильная стенокардия фк 3

Источник: mir-med.website

История болезни: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, нестабильная стенокардия напряжения

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии №1

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Ч. Валентина Семеновна, 75 лет

Основной диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

Осложнение основного диагноза: ХСН IIА(NYHA II ФК).

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4. Хронический пиелонефрит. Нефроптоз.

Куратор-студент 403 группы лечебного факультета, 4 курса

Заведующий кафедрой, д.м.н., Профессор Владимирский Е.В.

Ведущий преподаватель, доцент Михайловская Л.В.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Фамилия, имя, отчество Ч. Валентина Семеновна

2. Возраст 75 лет

4. Образование: бухгалтер

5. Место работы пенсионерка

6. Домашний адрес Пермь

7. Дата поступления в клинику 04.02.14

8. Диагноз направившего учреждения: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

9. Предварительный диагноз при поступлении: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

10. Окончательный клинический диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

Осложнения: ХСН IIА(NYHA II ФК).

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4. Нефроптоз. Хронический пиелонефрит.

11. Исход заболевания: улучшение

12. Трудоспособность при выписке: утрачена стойко, частично

1. Основные жалобы больного при поступлении

Боли сжимающего характера в области нижней трети грудной клетки при повышении АД, иррадиируют в левую руку и лопатку, сопровождается чувством страха и головокружения, купирует изокетом.

Также пациентку беспокоит учащенное сердцебиение, возникающее после подъема АД 140/100 мм.рт.ст.

Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров).

2. Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больной с октября 2013 г., когда после сильного эмоционального стресса( смерть сына), впервые почувствовала жгучую боль за грудиной, давящего характера, с иррадиацией в левую половину туловища, онемение левой половины туловища, длительностью более 40 минут, не купировалась нитроглицерином. Была госпитализирована с инфарктом миокарда.

После выписки проходила ежемесячно ЭКГ исследование и наблюдалась у терапевта. Уже в течении многих лет страдает ГБ. Так отмечает повышение АД максимально до 200/110мм.рт.ст, рабочее до АД 140/90 мм.рт.ст. Купирует приемом эналаприла. Постоянно с октября 2013г. принимает кардикет, кардиомагнил, предуктал, перинева.

В ноябре 2013г. появились острые сжимающие загрудинные боли, как следствие физической нагрузки (подъем на 3 этаж, ходьба более 500 м), сопровождались одышкой, тахикардией. При этом больная принимала изокет, боли, как правило, купировались, в больницу по поводу этого не обращалась. В течение последних двух месяцев отмечает ухудшение состояния, появились боли в области сердца, за грудинной при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100 метров) и в покое, продолжительнее по времени, боли купируются приемом изокета. По поводу этого обратилась к врачу-терапевту по месту жительства, где он выписал направление на госпитализацию.

4 февраля была госпитализирована в плановом порядке в ГКБ№2 в инфарктное отделение на обследование и стационарное лечение.

Общее состояние больного. Недомогание, общая слабость появились до поступления в стационар. Повышение и понижение массы тела, повышения температуры не выявлено.

Отмечается головокружение, мелькание черных мушек перед глазами, Шума в ушах, ощущения «ползания мурашек», обморочных состояний нет. Кожный зуд отсутствует.

Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Носовые кровотечения отсутствуют. Ощущение сухости, царапанья в горле, охриплость голоса, затруднение и болезненность при глотании отсутствуют.

Кашля, мокроты нет. Кровохарканье не отмечает. Боли в грудной клетке: локализуются за грудиной, сжимающий характер; иррадиируют в левую руку и плечо, купируется применением лекарств. Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке( при ходьбе менее 100м.), купируется в покое. Приступы удушья отсутствуют.

Ощущение сердцебиения: приступами, 10 минут, возникают при подъеме АД, в связи с волнением, либо при незначительной физической нагрузкой( ходьбе менее 100 м.)

Ощущение перебоев в работе сердца периодические, связанны с волнением, либо незначительной физической нагрузкой, либо подъемом АД, купируются в покое, приемом лекарственных препаратов.

Боли в области сердца: приступообразные колющие, интенсивные, по продолжительности 10-15 минут, иррадиируют в левую руку и плечо, возникают после эмоционального напряжения, подъема АД, купирует медикаментозно.

Одышка: смешанного характера при незначительной физической нагрузке( при ходьбе менее 100м.), купируется в покое.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранён. Вкус во рту обычный.

Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное.

Отрыжка, изжога, рвота не бывают.

Боли в животе пациент отрицает.

Стул регулярный, самостоятельный, 1 раз в 2 дня. Кал оформленной консистенции, коричневого цвета, без видимых включений (со слов больного). Отхождение кала и газов свободное.

Боли в поясничной области: отсутствуют. Мочеиспускание: частота — 6-7 раз в день, количество — 1,5 л. Имеются поллакиурия, никтурия. Дизурических явлений не выявлено.

Сильные боли ноющего характера в костях конечностей, в суставах и позвоночнике. Боли продолжительные, возникают ближе к вечеру. Переохлаждение и физическое напряжение способствуют их возникновению и усилению. Припухлость суставов, покраснение кожи над ними не наблюдается. Утренняя скованностиь, ограничение объема движения.

Боли в мышцах нет.

Аппетит понижен. Кожного зуда нет. Чрезмерная сухость кожи, наличие пигментации на верхних конечностях, лице. Повышенной потливость не отмечается. Нарушение волосяного покров нет. Избыточное разнитие или появление его на несвойственных данному молу местах отсутсвует. Выпадения волос незначительное.

Сон нарушенный: бессонница — частые пробуждения, в сочетании с дневной слабостью, снижением работоспособности, частые пробуждения (с связи с болями в сердце). Настроение: спокойное.

Головные боли имеющую лобно-височную локализацию,возникают при повышении АД(АД 140/80 чувствует себя хорошо) сопровождаются слабостью, головокружением.

Приливы крови, ощущение жара в течение суток не наблюдаются. Жалобы на изменение зрения, слуха. Вкус, обоняние не изменено.

Место рождения: г. Пермь. Среднее профессиональное образование (бухгалтер).

Трудовой анамнез: Работала бухгалтером. В данный момент является пенсионеркой.

Семейно-половой анамнез: Есть дочь, сын погиб. Характер питания: регулярный.

Вредные привычки: Не курит, спиртные напитки и наркотики не употребляет.

Перенесенные ранее заболевания: у пациентки имеется нефроптоз, хронический пиелонефрит. Венерических заболеваний, туберкулеза, обменных заболеваний, инфекционного гепатита, ВИЧ — инфекции нет.

Наследственность: Мама умерла в возрасте 86 лет — кардиосклероз.

Аллергологический анамнез: Переносимость медикаментов, пищевых продуктов, запахов растений хорошая. Аллергической сыпи, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при приёме лекарственных препаратов, после влияния вакцин, сыворотки не наблюдалось.

Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, стабильная стенокардия напряжения, хроническая сердечная недостаточность
Изучение жалоб и анамнеза жизни пациента, обследование его систем и органов. Анализ лабораторных исследований. Постановка и обоснование диагноза: ишем.

История болезни: прогрессирующая стенокардия напряжения. Атеросклероз аорты. Гипертоническая болезнь III стадии, III степень, риск 4
Причины развития ишемической болезни сердца. Постановление предварительного диагноза «Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиоскл.

Стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз
Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Состояние органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований.

Ишемическая болезнь сердца: стабильная стенокардия напряжения
Анамнез заболевания, основные жалобы больного при поступлении. Развитие и течение болезни. Объективное исследование: общий осмотр больного, данные лаб.

Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения IIIФК. Стентирование правой коронарной артерии
Жалобы больной на момент поступления на стационарное лечение. Состояние основных органов и систем пациентки, данные лабораторных и дополнительных иссл.

Источник: www.tnu.in.ua

История болезни ибс кардиосклероз

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Нестабильная стенокардия

Диагноз при поступлении: Данная история болезни не содержит.

Диагноз клинический: Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Нестабильная стенокардия без подъема сегмента ST; состояние после АКШ. (продолжение в истории болезни).

Осложнения: Данная история болезни не содержит.

Сопутствующие заболевания: Данная история болезни не содержит.

Жалобы больного: Стенокардия с длительностью 5-7 мин. после несначительной физической нагрузки, купирует боль таблетка нитроглицерина. Головная боль, головокружения, тяжесть в затылочной области, общая слабость. (продолжение в истории болезни).

Дифференциальный диагноз: Данная история болезни не содержит.

План обследования больного: Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, RW, эхокардиография.

Возраст больного: 47 лет Пол больного: муж.

Эпикриз: Данная история болезни не содержит.

Особенности истории болезни: Содержит данные дополнительных исследований в динамике. Лечение с дозами. Остальное смотрите в архиве.

Формат истории: .doc

Страниц/шрифт: 10/14

Размер архива: 17.70 kb.

Дата публикации: 2009-02-17

Просмотров: 9816

Скачан: 2690

История болезни — терапия (ИБС, постинфарктный кардиосклероз)

Информация — Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение

Вµзнь). В общем анализе мочи патологического мочевого осадка не найдено.

Для окончательного решения вопроса необходимы следующие дополнительные исследования: анализ мочи по Нечипоренко, исследование удельного веса мочи в течение суток, внутривенная урография.

Диагноз мочекаменной болезни подтвержден ультразвуковым исследованием почек (обнаружены камни в обоих почках), обострение болезни проявляется клинически болевым синдромом.

Таким образом, окончательный диагноз:

ИБС, постинфарктный кардиосклероз (январь 1997 года, поражение задней стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая аритмия, недостаточность кровообращения 1 степени.

Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальная гипертензия?

Мочекаменная болезнь в стадии обострения.

Нестабильную стенокардию при ИБС у данного больного необходимо дифференцировать с повторным инфарктом миокарда. Подозревать инфаркт миокарда заставляет длительный приступ интенсивной загрудинной боли (более 30 минут), не купировавшийся нитроглицерином, предшествующий госпитализации.

Отличия инфаркта миокарда от стенокардии имеются на ЭКГ: в первые часы развития инфаркта появляются признаки ишемического повреждения миокарда (подъем сегмента ST, отрицательный Т). ЭКГ у данного больного была снята в первые часы заболевания, и на ней нет этих признаков, зато имеются признаки ишемии миокарда, характерные для приступа стенокардии.

Кроме этого, при биохимическом исследовании крови повышения АЛТ и АСТ не обнаружено, что свидетельствует о наличии ишемии, а не инфаркта.

На ЭКГ в динамике явления ишемии уменьшаются, и их динамика не напоминает картину инфаркта миокарда, проходящую определенные стадии и длящуюся определенное время.

Эпизоды повышения артериального давления до 160-180/100-110 мм рт ст, гипертрофию левого желудочка и артериолосклероз сосудов глазного дна

у данного больного можно объяснить наличием симптоматической артериальной гипертензии почечного генеза, либо гипертонической болезнью II стадии.

В анамнезе у данного больного имеется указание на наличие почечной патологии: 20 лет назад ему был поставлен диагноз мочекаменной болезни, примерно в это же время появились эпизоды повышения артериального давления.

При лабораторном исследовании получены доказательства поражения почек: повышение цифр креатинина и мочевины в крови, признаки хронического поражения почек на УЗИ, в клинике имеется обострение мочекаменной болезни, проявляющееся болями в пояснице. Но анализы мочи (общий, по Нечипоренко) в момент обострения взяты не были. Нет также результатов внутривенной урографии.

Для окончательной дифференциальной диагностики этих состояний необходимо получение и оценка вышеперечисленных дополнительных методов исследования.

1.Режим для данного больного рекомендован палатный.

2.Диета при данном заболевании должна быть направлена на ограничение поступления жиров и холестерина в организм: ограничиваются животные жиры и другие продукты с повышенным содержанием холестерина.

При лечении прогрессирующей стенокардии напряжения используется та же схема лечения, что и для стабильной стенокардии 4 функционального класса: применяется наиболее рациональная комбинация 3 и более антиангинальных препаратов с учетов возраста больного и сопутствующей патологии.

Для предупреждения приступов стенокардии больному назначен нитросорбид. Этот препарат показан больному для профилактики приступов, имеет продолжительность действия до 6-8 часов, имеет, помимо антиангинального, выраженный антиишемический эффект, длящийся до 4 часов. Препарат назначен в дозе 40 мг/сут (по 10 мг 4 раза в день). Доза соответствует средней терапевтической, кратность назначения обоснована.

В схеме комбинированной антиангинальной терапии у данного больного присутствует -адреноблокатор анаприлин. назначенный в средней терапевтической дозе: 40мг/сут. Этот препарат показан при сочетании ИБС с гипертонической болезнью, он имеет гипотензивный эффект и снижает потребность миокарда в кислороде, что является желательным эффектом при стенокардии.

Из антагонистов кальция для комбинированной терапии были выбраны 2 препарата: коринфар и верапамил. У них разные точки приложения действия: коринфар нарушает активацию медленных каналов, а верапамил задерживает их восстановление. Кроме того, коринфар имеет гипотензивное действие за счет артериолярной вазодилатации, а при умеренной сердечной недостаточности (имеющейся у данного больного) его применение сопровождается заметным уменьшением полостей сердца и улучшением его насосной функции. Он также нормализует функциональное состояние тромбоцитарного звена гемостаза.

Верапамил обладает антиангинальным действием за счет увеличения коронарного кровотока, в том числе и коллатерального (в зоне ишемии миокарда), снижения потребности миокарда в кислороде, способствует лучшему усвоению доставляемого в миокард кислорода. То есть, этот препарат имеет собственные мех?/p>

Учебная история болезни (ИБС: Стабильная стенокардия напряжения функциональный класс 2 атеросклеротический кардиосклероз. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, артериальная гипертензия 3 риск IV)

Фрагмент текста работы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ № 2

Время курации: 06.05.2011 – 13.05.2011.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основное заболевание: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения функциональный класс 2 атеросклеротический кардиосклероз. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, артериальная гипертензия 3 риск IV.

Сопутствующие заболевания и их осложнения: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хронический холецистит.

I. ОПРОС БОЛЬНОГО

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

б) возраст: 71 год

г) образование: высшее

д) место работы, должность: пенсионер

е) домашний адрес:

ж) дата поступления: 04.05.2011 в 15:55

з) кем направлен: городская поликлиника, участковый врач.

к) клинический диагноз: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения функциональный класс 2 атеросклеротический кардиосклероз. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, артериальная гипертензия 3 риск IV, Н-1.

л) заключительный диагноз:

Основное заболевание: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения функциональный класс 2 атеросклеротический кардиосклероз. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, артериальная гипертензия 3 риск IV.

Осложнения основного заболевания: хроническая сердечная недостаточность Н1.

Сопутствующие заболевания и их осложнения: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хронический холецистит.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больной предъявлял жалобы на давящие, сжимающие, интенсивные боли в левой части грудной клетки с иррадиацией под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке (подъем пешком на 3 этаж) и эмоциональном напряжении. Боли купируются приёмом нитроглицерина. При приступах болей возникало чувство страха. Жалуется на резко выраженную одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке, равной подъёму на 3 этаж, проходящую в состоянии покоя через 10-15 минут; чувство нехватки воздуха. На перебои в работе сердца, сердцебиение.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 2007 года, когда впервые появились боли в области сердца после физической нагрузки, а позже боли появлялись и в покое. Затем появились одышка, сердцебиение, перебои в сердце, шум в ушах, потемнение в глазах, ухудшение зрения. Больной находился на стационарном лечении в могилёвской городской больнице в период с 20.08.2007 по 09.09.2007 по поводу обострения заболевания. Дома самостоятельно принимал лекарственные препараты, такие как нитроглицерин, валидол капли, лизиноприл, нолипрел. 17.02.2010г больной отметил постепенное ухудшение состояния. 04.05.2011 он обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен в РНПЦРМ и ЭЧ.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

1) Детские и юношеские годы: родился в городе Могилёве, в семье рабочих. Был 3м ребёнком из 4х детей в семье. Рос и развивался соответственно возрасту, не отставал от своих сверстников в физическом и умственном развитии. В детстве перенес заболевания, характерные для детского возраста (ветрянка, корь). Болел ОРВИ, осложнений не наблюдалось. В 7 лет пошел в школу, закончила 11 классов и поступила в Университет Марксизма-Ленинизма. Об­щее состояние здоровья и физическое развитие в детстве было нормальное.

2) Трудовой и бытовой анамнез: После окончания института пошел работать главным инженером. В настоящее время находится на пенсии по возрасту и выработанному трудовому стажу.Жилищные условия пациента соответствуют санитарно-гигиеническим нормативам. Питание рационально-сбалансированное, регулярное. Личная гигиена тела соблюдается.

3) Семейный и наследственный анамнез: Женат, трое детей. Состояние здоровья жены и детей удовлетворительное. Родители и ближайшие родствен­ники больного наследственными или подобными, как у него заболеваниями не болели.

4) Перенесенные заболевания: пациент перенёс операцию аппендэктомия в 1960 г; инфекционные заболевания, контакт с инфекционными больными, а также туберкулёз, болезнь Боткина и венерические заболевания отрицает. В неблагоприятные в эпидотношении районы не выезжал.

5) Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет, наркотические и снотворные препараты не употребляет.

6) Аллергологический анамнез: не отягощён. Отрицает наличие аллергических заболеваний у родственников.

7) Экспертно- трудовой анамнез: без особенностей.

II. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Состояние больного: средней степени тяжести.

Положение больного: активное.

Выражение лица: обычное, спокойное.

Телосложение: по нормостеническому конституционному типу

Источник: heal-cardio.ru