История болезни острый нижний инфаркт миокарда

История болезни острый инфаркт миокарда

ИБС: острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда; гипертоническая болезнь III ст. риск IV, ожирение II ст; СН IIА

I. Паспортная часть:
Ф.И.О. Х Х Х
Дата поступления: 27.02.2004 г.
Пол: женский
Возраст: 44 г. дата рождения: Х.Х.19Х г.
Профессия и место работы: кондуктор, Автопарк №Х
Место жительства: г. Х, ул. Х, д.Х- кв.Х
Диагноз при поступлении: ИБС: острый переднебоковой инфаркт миокарда;
фон. диагноз: Гипертоническая болезнь III ст. риск IV, ожирение II ст.
Клинический диагноз: ИБС: острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда;
фон. диагноз: Гипертоническая болезнь III ст. риск IV, ожирение II ст. Осложнения: СН IIА

II. Жалобы при поступлении: на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут (некупирующиеся нитроглицерином); общую слабость; чувство нехватки воздуха, страха смерти; головную боль; повышенное потоотделение.

III. Anamnesis morbi: В течение длительного времени (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью (отмечает эпизоды головных болей, головокружения, мелькания «мушек перед глазами», быструю утомляемость), с максимальными подъемами систолического АД до 220 мм рт.ст. Регулярного лечения не проводилось. Ранее проявлений ИБС не было. В течение последней недели стала отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин. Боли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самостоятельно, нитроглицерин и аналогичные препараты больная с целью купирования приступов не принимала. 27.02.2004 г. в 12.00 больная находилась на работе, в состоянии покоя (физических и эмоциональных нагрузок не было) появились давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, длительностью более 30 мин, слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головная боль, повысилось потоотделение. Коллегами была вызвана бригада скорой мед. помощи. Больную с диагнозом ИБС: острый инфаркт миокарда доставили в приемное отделение КГБ №20, где она была осмотрена врачом-кардиологом и госпитализирована с диагнозом «ИБС: острый переднебоковой инфаркт миокарда».

IV. Anamnesis vitae: родилась в селе Х Х района Х края, Х.Х.19Х г. доношенным ребенком, в полной семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Закончила 8 классов средней образовательной школы с. Х. С 1977 года обучалась в торговом училище г. Х по специальности «товаровед». С 1977 г проживает в г. Х. С 1981-1989 год работала в магазине продавцом, с 1989-1997 зав.отделом. С 1998 года работает в автопарке № Х кондуктором. Материально-бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные. На свежем воздухе бывает редко, ведет малоподвижный образ жизни.
Перенесенные ранее заболевания: с 1994 г. – гипертоническая болезнь. Туберкулез, венерические, онкологические, нервные, психические, детские инфекционные заболевания, эпилепсию, глистные инвазии, гепатит, травмы отрицает.
Перенесенные ранее операции: #8212;
Гинекологический анамнез: количество беременностей – 5, родов – 2, аборты – 3 (медицинские) менструальный цикл – 28 дней, менструации регулярно, дата последней – 10.02.04 г.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает.
Анамнез ВТЭ: со дня госпитализации (27.02.04 г.) на больничном листе.
Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови не было.
Семейный анамнез: замужем, 2 детей.
Вредные привычки: не курит, алкогольсодержащими напитками не злоупотребляет.
Трудовой анамнез: на работе умеренные физические нагрузки (работает сидя).
Наследственность: не отягощена.

(Еще никто не голосовал. Будь первым!)

Сайт может содержать контент, запрещенный для просмотра лицам до 18 лет.

Дополнительные разделы:

Использование материалов

Текстовые материалы, размещенные на данном сайте, защищены законом об авторских и смежных правах и могут быть использованы третьими лицами в сети Интернет полностью или частично только при указании активной гиперссылки на первоисточник — www.webmedinfo.ru.

Предупреждение

Информация о заболеваниях, их симптомах и методах лечения опубликована на страницах сайта www.webmedinfo.ru исключительно в ознакомительных целях. При обнаружении подобных признаков настоятельно рекомендуем немедленно обратиться к специалистам.

Расскажите о нас:

Контактная информация

Адрес: 109316, г. Москва, Остаповский пр-д, д. 5. стр. 6. (БЦ «Контакт»).
Телефон: +7 (985) 448-01-04

Заполнение истории болезни больного с диагнозом «ИБС: острый инфаркт миокарда»

Шушкевич Анатолий Алексеевич

54 года (05.01.1957) Пол — Мужской

Прописка — Город Хабаровск, Ул. Первомайская 11 кв 93

Работа — Пенсионер, майор автомобильных войск в отставке

Дата поступления – 17.03.11

Дата курации – 29.03.11

На момент осмотра у больного жалоб нет

Anamnesismorbi.Впервые заболел в июне 2006 года: при физической нагрузке почувствовал жгучую боль за грудиной, потерял сознание, госпитализирован в реанимационное отделение – 7 суток пролежал без сознания. Был переведен в кардиологическое отделение с диагнозом «ИБС: острый инфаркт миокарда». Лечение не завершил – отделение покинул самовольно. В течение последующих 5 лет на самочувствие жалоб не было. Регулярно с 2006 года принимал кардиомагнил.

17.03. при физической нагрузке почувствовал резкую жгучую боль за грудиной, не купируемую нитратами, несмотря на боль в течение дня занимался своими делами, к вечеру почувствовал резкое ухудшение самочувствия: слабость, удушье, головную боль, потерял сознание. Бригадой СМП доставлен в реанимационное отделение. Неделю провел в ОРИТе, после чего переведен в кардиологическое отделение, с диагнозом «инфаркт миокарда». Состояние пациента улучшилось. Исчезли загрудинные боли, облегчилось дыхание. Слабость и головные боли уменьшились.

Anamnesisvitae.Родился в Хабаровске 05.01.1957. Первый ребенок в семье, семья полная. Рос и развивался соответственно возрасту. Закончил 9 классов общеобразовательной школы, медицинский колледж. После колледжа работал фельдшером на скорой помощи в течение 3 лет. Окончил военное училище, служил в автомобильных войсках. В настоящее время не работает — пенсионер. В местах боевых действий не бывал. Женат, есть сын. Проживает в квартире, питание регулярное. Наследственные заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты, венерические заболевания, холеру, дифтерию, тифы отрицает. Курит в течение 35 лет по пачке в день. Злоупотребление алкоголем и наркоманию отрицает. Травмы, операции, гемотрансфузии отрицает. Донором крови не был. Аллергии на лекарства и пищевые продукты отрицает.

Statuspraesens.Общее состояние больного удовлетворительное. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36.7 о С. Нормостенического телосложения, повышенного питания, рост 174 см ,вес 108 кг. Осанка правильная, походка обычная. Кожные покровы бледные, сухие, тургор сохранен, сыпи и рубцов нет, на внутренней стороне предплечий и нижней части живота – гематомы, со слов больного, полученные при падении. Оволосение по мужскому типу. Подкожная жировая клетчатка без патологических изменений, распределена равномерно, выражена значительно. Отеков нет. Ногти розового цвета, нормальной толщины, нормальной формы. Губы розовые, ротовая полость чистая, на языке белый налет, конъюнктивы чистые. Периферические лимфоузлы, щитовидная железа не пальпируются. Костно — суставной аппарат без патологических изменений, объем активных и пассивных движений в основных суставах совпадает. Грудные железы не увеличены, безболезненные, без уплотнений.

Осмотр дыхательной системы

Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет, болевые ощущения в области носа отсутствуют. Голос сохранен, обычный, болезненности в области гортани нет. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, смешанный тип дыхания, ЧДД/мин=20. Дыхание ритмичное, обычной глубины. Грудная клетка эластичная, болезненности при пальпации нет. Голосовое дрожание одинаково проводится над левой и правой половинами грудной клетки. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью — ясный легочный звук. По данным топографической перкуссии: положение верхних границ легких справа и слева на 4 см выше ключиц, сзади — на уровне 7 шейного позвонка.

При аускультации легких над всей поверхностью дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония равномерно проводится над симметричными отделами грудной клетки.

Осмотр пищеварительной системы

Язык влажный, с белесоватым налетом. Живот правильной формы, симметричный. Брюшная стенка не напряжена, эластична, безболезненна. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка 3 см шириной, мягкая, подвижная ,эластичная. безболезненная, не урчащая, пальпируется на протяжении 10 см; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка 2,5 см в ширине, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная. слабоурчащая, пальпируется на протяжении 7 см; на уровне пупка пальпируется поперечная ободочная кишка, плотная, безболезненная, подвижная, не урчащая, 3 см в ширину, пальпируется на протяжении 10 см. Печень не выходит за край реберной дуги, край печени острый, мягкий, эластичный, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9 * 9 *8 см. Селезенка не пальпируется, при перкуссии верхний полюс на уровне 9 ребра, нижний полюс на уровне 12 ребра по передней подмышечной линии, размеры 6*4 см. Стул оформленный, регулярный.

Верхушечный толчок в 6 м/р на 1 см кнутри от СКЛ, слабый. ритмичный, низкий, не резистентный, ограниченный. Цвет кожных покровов бледный, видимой пульсации сосудов нет, сердечный горб отсутствует, болезненности в области сердца нет, сердечный толчок отсутствует.

Похожие материалы

Информация о работе

Выбери свой ВУЗ

#169; 2016 ВУнивере.ру

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

Ссылка на скачивание — внизу страницы.

История болезни (острый повторный инфаркт миокарда)

Для скачивания работы включите JavaScript в Вашем браузере

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Сидоров Владимир Петрович, 66 лет. Образование среднее техническое. Профессияналадчик станков.

Место жительстваВитебский пр д. 31,к. 2,кв.

22. Поступил в больницу св. прп.

мч. Елизаветы 5 октября 1996 г. Диагноз при поступленииишемическая болезнь сердца.

ЖАЛОБЫ Боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купирующиеся нитропрепара- тами, холодный пот, головокружение, потеря сознания. Связывает с предшествовавшей физической нагрузкой. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ 5 октября 1992 г.

пациент почувствовал боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 1,5 ч, не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение, потерю сознания. С этими симптомами был госпитализирован в карди- ологическое отделение больницы N 26. Провели следующие диагности- ческие исследования ЭКГ, где была выявлена синусовая брадикардия, гипертрофия левого желудочка, субэпикардиальные изменения эхокардиография, где была выявлена дилятация полости левого желу- дочка рентгенография грудной клетки, на которой была видна увеличенная тень левого желудочка общий и биохимический анализ крови, анализ мочи.

На основании результатов исследований был поставлен диагноз ишемическая болезнь сердца, острый крупноочаговый инфаркт миокарда от 92. Проведено лечение гепаринотерапия, инъекции анальги- на, димедрола, изодинита, коринфара сложные капли с дионином, три- ампур, панангин, гипотиазид, аспирин, бутадион. После проведенного в течение месяца курса лечения отметилось улучшение исчезли симп- томы стенокардии, больной мог полностью сам обслуживать себя, был в состоянии подниматься на 1-2 лестничных пролета, ежедневно совер- шал прогулки по территории больницы.

Продолжение на след. странице

умирает е мать, пациентка тяжело переживает утрату и в результате этого развился гипертонический криз сопровождающийся болями сжимающего характера в области сердца с иридацией в левую руку и левую половину шеи. Несчастная вновь попадает в стационар но

1. Общее Действие Табачного ДЫМА НА Организм 2. Влияние Курения НА Нервную Систему. 3. ВОЗДействие Курения НА Органы Дыхания 4. Влияние Курения НА Сердечно-Сосудистую Систему. 5. Влияние Курения НА Органы Пищеварения 6. Влияние Курения НА Половую Функцию.

1. Синдромы общего свойства. 1.0 Цианоз и его разновидности. 1.1 Гипергидроз (потливость), причины и классификации. 1.2 Слабость, головокружения и обмороки ( Синкопальные состояния). 1.3 Головная боль. 1.4 Кожные знаки как признаки болезней. 1.5 Суставные синдромы.

Исправленный Вариант Проф Храмов Ю А “Синдромы внутренних болезней “ Самиздат, Лос Анжелес, -2008, 15 авторских листов. более 200 иллюстраций, схем и клипов. Краткое системно-органное современное описание опорных синдромов, симптомов внутренних болезней и состояний человека (смотри содержание).

5ballov.qip.ru рекомендует:

С приходом лета начался период, когда выпускники школ выбирают куда пойдут учиться дальше. Конечно, это совсем не легкий выбор, но помочь в выборе может рейтинг вузов на нашем сайте. Также в этом разделе представлена вся нужная для абитуриентов информация.

Прежде, чем идти в выбранный вуз с документами, нужно сначала получить аттестат, который выдается после сдачи экзаменов. А подготовиться к ним можно в нашем разделе ЕГЭ. Там также представлены варианты за прошлые года.

Для девятиклассников не менее важно окончание учебного года. Их также ждет государственная итоговая аттестация. Подготовиться к ней можно на нашем сайте в разделе ГИА. Главное помнить: самоподготовка — это путь к успешной сдаче.

Источник: sovetydoktorov.ru

История болезни
ИБС. Острый инфаркт миокарда (острый коронарный синдром)

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра Факультетской Терапии № 1

г. Москва, 2007 год

Возраст — 54 года

Пенсионер с 1 июля 2007 года.

Профессия – механик, слесарь, сварщик

Постоянное место жительства – квартира в Москве

Дата поступления в стационар – 19.09.07

Основная жалоба: — При поступлении на давящие боли в груди и спине, возникающие в покое, с иррадиацией в левую руку, начинающиеся с утра и продолжающиеся до вечера, сопровождающиеся слабостью и холодным потом, купирующиеся нитроглицерином.

— На кашель с отделением мокроты прозрачного цвета в небольшом количестве, длящийся целые сутки. Начался после операции, длящийся уже 3 дня в течение целого дня.

— На кратковременные пульсирующие боли в плечевом и коленном суставах, продолжающиеся длительное время в течение целого дня.

— На повышенное артериальное давление до 200/100 последние 10 лет, сопровождающееся головными болями, головокружением, при обычном давлении 118/76.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ И НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Мать умерла в 71 год. Страдала гипертонической болезнью. Причину смерти не знает.

Отец убит в 58 лет.

О дедушке и бабушке со стороны отца и матери сведений нет.

Жена здорова, 53 года.

Сын здоров, 30 лет.

Родился в Москве, в 1953 году, в срок, единственным ребёнком в семье. Вскармливался грудью. Ходить и говорить начал в срок. Условия жизни в детстве – нормальные. Развивался и учился нормально, без отставаний. Посетил в течение жизни следующие учреждения: детсад → школа → техучилище → завод → армия → завод → сверхсрочная служба → завод.

Средний уровень бюджета семьи. Жилищно-коммунальные условия нормальные, удовлетворительные. Питается нормально, любит горячее, жареное, солёное, перчёное, чай и кофе, овощи и фрукты. Зарядку не делает, физическими упражнениями не занимается. Раньше играл в спортивные игры (футбол, баскетбол). Личную гигиену соблюдает.

Алкоголь принимает «по праздникам» в малых количествах. Сейчас не курит. Курил 30 лет. Выкуривал по 1,5 пачки в день. Крепким кофе, чаем не злоупотребляет.

Болел в детстве корью, коклюшем. Без осложнений. Были частые ангины

В 11 лет проводилась тонзилэктомия по поводу частных ангин.

Проводилось переливание собственной крови (аутогемотерапия) по поводу аденойдэктомии.

На протяжении жизни были многочисленные ушибы конечностей (в частности плечевого, коленного суставов) на занятиях по футболу, баскетболу.

Были невралгии из-за активной спортивной деятельности.

Непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов, растений не испытывает.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

До 1985 года (35 лет) считал себя практически здоровым.

В 1985 году впервые ощутил повышенное давление до 200/100, одышку.

В феврале 2007 года на плановом медосмотре был поставлен диагноз — ИБС. Основание для диагноза – жалобы больного и объективное обследование. Были назначены препараты: коринфар, энап. Принимал нерегулярно.

Впервые боль в груди и спине появилась в мае 2007 года. Вместе с ней было отмечено удушье. Боль была однократной, длилась 5-10 минут. Прошла самостоятельно.

17 сентября ощутил перебои в работе сердца, длящиеся 1 минуту, проходящие самостоятельно.

19 сентября утром появилась сначала острая боль за грудиной, затем давящие ноющие боли в груди и спине, с иррадиацией в левую руку, сопровождающиеся слабостью и холодным потом. В связи, с чем была вызвана скорая помощь. Боль была купирована нитроглицерином и морфином. Со «скорой» был направлен в отделение ФТК. Для растворения тромба был введён препарат актилизе, который не дал положительного эффекта. Были назначены коронароангиография и стентирование. Операция прошла без осложнений. Больной был переведён в реанимацию.

КОММЕНТПРИЙ к I этапу диагностического поиска

— На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левую руку, купирующиеся нитропрепаратами, головокружение, слабость, холодный пот, повышенное АД;

— На основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что подобные симптомы уже были у больного, ему поставили диагноз ИБС и назначили соответствующее препараты;

— На основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работал слесарем в сложной обстановке, много курил, подвергался воздействию шума на рабочем месте;

Можно заподозрить у больногоострый коронарный синдром с вероятностью острого инфаркта миокарда. Факторы риска для постановки диагноза: курение в течение 30 лет по 1,5 пачки в день, наследственный фактор (мать страдала гипертонической болезнью), повышенное артериальное давление до 200/100.

Состояние: относительно удовлетворительное.

Выражение лица: не представляет болезненных проявлений.

Индекс массы тела:34,2

Температура тела– 36,8 градусов Цельсия.

Кожа и слизистые оболочки

Цвет кожи: нормальный.

Окраска слизистых оболочекнормальная.

Эластичность (тургор) кожи: нормальная. Сыпи, пигментации, кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, рубцы, расчесы, язвы, пролежни, «сосудистые звездочки» отсутствуют.

Влажность кожи: нормальная.

Волосы: тип оволосения — мужской, выпадение волос соответствует возрасту, поседение не наблюдается, ломкость умеренная, гнездная плешивость отсутствует.

Ногти: форма нормальная, ломкость в норме, цвет — нормальный.

Степень развития: нормальная, толщина жировой складки под лопаткой – 1,5 см.

Отеков: местных, общих нет.

Околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не увеличены.

Развитие мышечной системы: хорошее, тонус мышц: нормальный. Мышечная сила в норме. Болезненности мышц при движении, пальпации не испытывает.

Конфигурация суставов: нормальная. Испытывает боль в коленном, плечевом суставах. Суставы припухлые, нормальной окраски, на ощупь мягкие.

Движения в пораженных суставах: нормальные. Хруста, флюктуации не наблюдается.

Нос: дыхание свободное. Наружный осмотр не выявил отклонений, пальпация безболезненная, отделяемое отсутствует. Кровотечения из носа нет.

Гортань: болей не испытывает. Голос громкий, чистый. Осмотр не выявил отклонений. Пальпация гортани безболезненная.

Грудная клетка: форма – цилиндрическая эмфизематорная. Грудная клетка — гиперстеническая.

Изменения формы грудной клетки– отсутствуют. Наличие асимметрии грудной клетки и искривления позвоночника не наблюдается.

Наблюдается симметричность движенияобеих половин грудной клетки при дыхании.

Тип дыхания— смешанный. Число дыханий 18 в 1 мин. Одышки нет.

При пальпацииболезненности не выявлено, эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон

Перкуссия сравнительная— над всем легочным полем слышен ячный легочный звук, и топографическая: высота стояния верхушек над ключицами слева и справа 3 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 3 см.

Справа

Слева

Окологрудинная линия

5 межреберье

Средне-ключичная линия

6 межреберье

Передняя подмышечная линия

7 межреберье

7 межреберье

Средняя подмышечная линия

8 межреберье

8 межреберье

Задняя подмышечная линия

9 межреберье

9 межреберье

Лопаточная линия

10 межреберье

10 межреберье

Околопозвоночная линия

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края

На вдохе

На выдохе

Суммарная

На вдохе

На выдохе

Суммарная

Средне-ключичная линия

2 см.

2 см.

4 см.

Средняя подмышечная линия

2 см.

3 см.

5 см.

2 см.

3 см.

5 см.

Лопаточная линия

2,5 см.

2,5 см.

5 см.

2,5 см.

2,5 см.

5 см.

Аускультация легких: характер дыхания — жесткое. Хрипы — сухие. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.

При осмотресосудов шеи отсутствует пульсация сонных артерий. Сосуды шеи не изменены. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден.

При пальпацииверхушечный толчок определяется (неразлитой, несильный), смещён в 5 межреберье. Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Систолическое дрожание в области 2 межреберья справа не определяется. Пульсация в подложечной области не определяется. Сердечный толчок определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая:по правому краю грудины в 5 межреберье.

Левая:по левой срединно-ключичной линии, в 6 межреберье.

Верхняя:находится на уровне середины 3 межреберья.

Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии — 3 см.

Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии — 7 см.

Поперечник относительной тупости — 10 см.

Поперечник сосудистого пучка: 8,5 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая:соответствует левому краю грудины.

Левая:находится на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя:соответствует уровню середины 3 ребра.

Поперечник абсолютной тупости 6,5 см.

Аускультация сердца: Первый и второй тоны нормальной звучности. Акцент II тона над аортой. Ритм перепела и ритм галопа не выслушиваются. Шумы сердца не определяются.

Ритмправильный, 74 удара в минуту, полный, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.

На момент осмотра АД118/76 мм. рт. ст. (при обычном 120/80)

Система органов пищеварения.

Полость рта:запах обычный.

Язык:Красного цвета. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается. Сосочки обычного размера, без изменений.

Слизистая оболочкавнутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.

Десны:розового окраса. Гнойных выделений, афт, пигментаций нет.

Зев:слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Небо, глоткабез отклонений.

Животокруглой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания

Перкуссия живота. При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Асцита нет.

При поверхностной, ориентировочной пальпацииживот мягкий, безболезненный на всех отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.

сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

слепая кишка— пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

восходящий и нисходящий отделы толстой кишки— пальпируются в виде цилиндров диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.

поперечная ободочная кишка— пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

большая кривизна желудка— пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

Аускультация живота: перистальтика кишечника не нарушена. Шум трения брюшины отсутствует.

Печень. Осмотр области правого подреберья не выявил отклонений.

Высота печеночной тупости

По краю реб. дуги

2 см. ниже реб. дуги

3,5 см. ниже основания мечевидного отростка

Граница левой доли

Не выступает за левую окологрудинную линию

ПО КУРЛОВУ

I размер (прямой)

II размер (прямой)

III размер (косой)

Печень: не пальпируется.

Поверхность печени: гладкая.

Желчный пузырь, безболезненный. Симптомы раздражения желчных путей отсутствуют.

Селезенка. Осмотр области левого подреберья не выявил патологии.

Верхняя граница селезенки: верхний край IX ребра

Нижняя граница селезенки: ниже нижнего края XI ребра на 3 см.

Длинник селезенки: 14 см.

Поперечник селезенки: 6 см.

При прощупываниинижний полюс селезенки мягкий, безболезненный.

Аускультация области селезенки— шум трения брюшины отсутствует.

Поджелудочная железа. В области головки, тела, хвоста поджелудочной железы пальпация безболезенная. Увеличения, бугристости, опухоли отсутствуют.

Мочеполовая системабез патологий. Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Симптом Пастернацкогоотрицательный с обеих сторон.

Почкине пальпируются. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается.

При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.

Андрологическое исследование. Первичные и вторичные половые признаки выражены умеренно.

Увеличенияязыка, кистей, стоп не наблюдается.

Пальпация щитовидной железы.Не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка, сзади – 34 см.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больной правильно ориентирован в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.

Сонглубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее

РефлексыБабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

Тошнота, рвотане беспокоит.

КОММЕНТПРИЙ к II этапу диагностического поиска

— На основании данных объективного обследования

Можно проследить влияние курения в течение 30 лет на дыхательную систему (жёсткое дыхание, сухие хрипы). Также акцент IIтона над аортой может быть следствием того, что больной страдал последние 10 лет повышенным артериальным давлением (200/100). Остальные данные обследования не выявили отклонений.

Можно поставить предварительный диагноз: ИБС, Острый инфаркт миокарда (острый коронарный синдром).

Для подтверждения диагноза необходимо провести полное обследование.

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. Кровь на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ

4. Группа крови и резус-фактор

5. Общий анализ мочи

9. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

11. Анализ мокроты

Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований.

1. Общий анализ крови

Палочкоядерные нейтрофилы увеличены до 9,1 %.

СОЭ заметно увеличено до 19 мм/ч.

Обнаруживаются неспецифические показатели воспаления.

2. Биохимический анализ крови

В скобках даны значения после введения маркеров. КФК, АСТ и АЛТ сильно увеличены.

Результаты анализов крови на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ – отрицательные.

4. Группа крови и резус-фактор

Группа крови:A (II)

5. Общий анализ мочи

Количество – 200 мл. Моча соломенно-желтого цвета, непрозрачная, относительная плотность – 1006, реакция кислая. Белка, сахара, кетоновых тел нет. Соли – оксалаты в небольшом количестве. Лейкоциты – 0-1 в поле зрения. Эритроцитов не найдено. Эпителий плоский и переходный – в небольшом количестве; почечный – отсутствует; цилиндров (гиалиновых, зернистых, восковидных) не обнаружено.

АЧТВ (нормализованное отношение)

ТВ с протамина сульфатом

Ретракция сгустка плазмы

Агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ

Агрегация тромбоцитов, индуцированная коллагеном

Агрегация тромбоцитов, индуцированная ристомицином

Агрегация тромбоцитов, индуцированная адреналином

Тест смешивания по

Ритм – синусовый, ЧСС – 75 уд/мин. ЭОС горизонтальная. Острая фаза инфаркта миокарда (отрицательный зубец Т не сформирован). Локализация – передне-нижний. Признаки инфаркта: отсутствие зубца T, депрессия сегмента ST, отрицательный T в конечную стадию. Гипертрофия левого желудочка. P – нет. PQ – нет. QRS – 0,08. QT – 0,44.

Аорта уплотнена, не расширена, АО 4,0 см (норма до 3,7).

Левое предсердие увеличено, 4,5 см (до 4,0 см), объём 110 мл (до 65).

Левый желудочек не расширен, КДР 5,4 см (до 5,6 см), МЖП 1,3 см, ЗСЛЖ 1,2 см (до 1,1).

Имеются нарушения локальной сократимости: акинез заднее-бокового сегмента, акинез заднего и заднее-перегородочного сегментов.

Расширение ПЖ и ПП.

Уплотнение створок аортального клапана, без признаков стеноза.

Митральный клапан – регургитация 1 ст.

Трикуспидальный клапан, клапан лёгочной артерии не изменены.

9. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Легочный рисунок не усилен. Очаговых изменений в легких не выявлено. Корни уплотнены, структурны, не расширены. Синусы свободны. Сердечная тень не расширена. Сердце и аорта в пределах возрастной нормы.

ЖЕЛ – 86, ОФВ1 – 87. Отклонений не выявлено.

КОММЕНТПРИЙ к III этапу диагностического поиска

— На основании данных инструментальных и лабораторных исследований, в частности анализа ЭКГ, можно проследить явные отклонения в работе сердца после перенесённого инфаркта. На ЭКГ можно проследить острую фазу инфаркта миокарда с передне-нижней локализацией, а также гипертрофию левого желудочка.

Общий и биохимический анализ крови (увеличение СОЭ и палочкоядерных нейтрофилов, АЛТ, ГТГ, КФК) так же дают нам сделать окончательный диагноз

ИБС, Острый инфаркт миокарда.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Заключительный диагноз — ИБС, Острый инфаркт миокарда.

Диагноз был поставлен:

— На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левую руку, купирующиеся нитропрепаратами, головокружение, слабость, холодный пот, повышенное АД;

— На основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что подобные симптомы уже были у больного, ему поставили диагноз ИБС и назначили соответствующее препараты;

— На основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работал слесарем в сложной обстановке, много курил, подвергался воздействию шума на рабочем месте;

— На основании наследственного фактора (мать больного страдала гипертонической болезнью);

— На основании данных объективного обследования, в частности акцента II тона над аортой;

— На основании данных инструментальных и лабораторных исследований, в частности анализа ЭКГ, крови.

  • Фраксипарин, 0,3x2 мг п/к.– входит в фармакологическую группу средств, влияющих на свёртывание крови и агрегацию тромбоцитов. Препарат оказывает прямое антикоагулянтное действие, связанное с непосредственным ингибированием факторов свертывания Ха и II a, а также с усилением блокирующего действия антитромбина III на фактор Ха. Обладает противовоспалительным и иммуносупрессивными свойствами, несколько снижает уровень холестерина и в-линопротеинов в сыворотке крови. Применяют для профилактики тромбоэмболических осложнений, для лечения (рассасывания) глубоких венозных тромбозов, при тромбоэмболии легочных артерий, остром коронарном синдроме и при других патологических состояниях, сопровождающихся тромбообразованием. Используют также для профилактики гиперкоагуляции в системе экстракорпоральной циркуляции при проведении гемодиализа.
  • Плавикс, 75 мг 1 таблетка вечером— входит в фармакологическую группу средств, влияющих на свёртывание крови и агрегацию тромбоцитов. Ингибирует агрегацию тромбоцитов, блокируя (необратимо) связывание аденозиндифосфата с рецепторами тромбоцитов. Применяют для профилактики тромбообразования у больных ИБС (после инфаркта миокарда), при атеросклерозе мозговых и периферических сосудов.
  • ТромбоАс, 100 мг утром— входит в фармакологическую группу аналгезирующих средств. Оказывает противовоспалительное, жаропонижающее, а также анальгетическое действие. Антиагрегант, снижает риск развития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.
  • Крестор 20 мг— селективный конкурентный ингибитор ГМГ-КоА редуктазы, фермента, превращающего 3-гидрокси-3метилглутарилкоэнзим А в мевалонат, предшественник ХС. Главная мишень действия розувастатина — печень, где происходит синтез ХС и катаболизм ЛПНП. Розувастатин увеличивает число печеночных рецепторов ЛПНП на поверхности клеток, увеличивая захват и катаболизм ЛПНП, что приводит к угнетению синтеза ЛПОНП, уменьшая тем самым общее количество ЛПНП и ЛПОНП. Розувастатин уменьшает повышенное количество ХС ЛПНП, общего ХС и ТГ, несколько повышает количество ХС ЛПВП. Он уменьшает количество аполипопротеина В (АпоВ), ХС неЛПВП, ХС ЛПОНП, ТГ ЛПОНП и несколько повышает уровень аполипопротеина А-I (АпоА-I), уменьшает соотношение ХС ЛПНП/ХС ЛПВП, общий ХС/ХС ЛПВП и ХС неЛПНП/ ХС ЛПВП и соотношение АпоВ/АпоА-І.

    ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

    На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось. Приступы стенокардии отсутствуют. Головные боли и головокружение не беспокоят. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание жесткое, сухие хрипы. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс 74 уд/мин, ритм правильный, АД 118/76 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Больной переведён в стационар.

    На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось. Приступы стенокардии отсутствуют. Головные боли и головокружение не беспокоят. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание жесткое, сухие хрипы. ЧД 19 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс 72 уд/мин, ритм правильный, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Патологий других органов не выявлено. Подготовка к выписке больного из стационара.

    Источник: studentmedic.ru

    Инфаркт миокарда — история болезни

    Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

    Жалобы при поступлении на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут (не купирующиеся нитроглицерином), общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение.

    В течение длительного времени (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью (отмечает эпизоды головных болей, головокружения, быструю утомляемость), с максимальными подъемами систолического АД до 220 мм рт. ст. Регулярного лечения не проводилось. Ранее проявлений ИБС не было. В течение последней недели стала отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин. Боли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самостоятельно, нитроглицерин и аналогичные препараты больная с целью купирования приступов не принимала. 27.02.2004 г. больная находилась на работе в состоянии покоя (физических и эмоциональных нагрузок не было), появились давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, длительностью более 30 мин, слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головная боль, повысилось потоотделение. Была вызвана СМП. Больную с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда доставили в ГКБ №20, где она была госпитализирована с диагнозом ИБС, острый переднебоковой инфаркт миокарда.

    Краткие биографические данные — родилась в селе, доношенным ребенком, в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту.

    Семейный анамнез — замужем, 2 детей.

    Гинекологический анамнез — менструальный цикл продолжительностью 28 дней, менструации регулярные, дата последней — 10.02.04, количество беременностей — 5, родов — 2, аборты — 3.

    Трудовой анамнез — закончила 8 классов средней образовательной школы с 1977 года обучалась в торговом училище по специальности товаровед, с 1981-1989 год работала в магазине продавцом, с 1989-1997 зав. отделом. С 1998 года работает в автопарке кондуктором. На работе умеренные физические нагрузки (работает сидя).

    Бытовой анамнез — бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные. Ведет малоподвижный образ жизни.

    Перенесенные заболевания — с 1994 — гипертоническая болезнь.

    Аллергологический анамнез — аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает.

    Вредные привычки — не курит, алкоголем не злоупотребляет.

    Наследственность — не отягощена.

    Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, ориентирована во времени и месте. Положение активное. Конституциональный тип — нормостенический. Температура тела — 37,2С, рост — 160 см, вес — 80 кг.

    Кожные покровы — цвет розовый, напряжение и эластичность несколько снижены. Слизистые оболочки розовые, язык обложен по спинке белым налетом. Подкожно-жировая клетчатка излишне развита, толщина кожной складки на уровне пупка — 5 см. Отеков нет.

    Лимфатические узлы — подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные не пальпируются.

    Мышечная система — степень развития мышц достаточная, тонус несколько понижен, болезненности при пальпации нет.

    Костная система — деформаций, искривлений нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной конфигурации, движения в полном объеме во всех суставах, болезненности при пальпации и пассивных движениях нет.

    Нервная система — обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, координация движений не нарушена.

    Осмотр грудной клетки

    Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное, ЧДД — 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная, грудная клетка симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.

    Пальпация грудной клетки

    Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая.

    Сравнительная перкуссия — на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук.

    Верхняя граница легких справа слева

    Высота стояния верхушек спереди 3 см 3 см

    Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок

    Ширина полей Кренига 5 см 5 см

    Нижняя граница легких

    По окологрудинной линии VI ребро

    По срединно-ключичной линии VI ребро

    По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро

    По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро

    По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро

    По лопаточной линии X ребро X ребро

    По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро

    Дыхательная экскурсия нижнего края легких

    По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см, выдох 4 см 4 см

    Основные дыхательные шумы — выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы.

    Побочные дыхательные шумы — не выявлены

    Бронхофония — ослаблена, над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.

    Система органов кровообращения

    Осмотр области сердца

    Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

    Сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок расположен в V межреберье слева по срединно-ключичной линии, положительный, ослабленный, шириной 1 см, низкий.

    Границы относительной тупости сердца

    Правая — в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

    Левая — в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

    Верхняя — на уровне III ребра

    Поперечник относительной тупости сердца

    Ширина сосудистого пучка — 5 см

    Конфигурация сердца — нормальная

    Границы абсолютной тупости сердца

    Правая — левый край грудины

    Левая — на срединно-ключичной линии

    Верхняя — на уровне IV ребра

    Тоны сердца ритмичные, приглушенные, I тон ослаблен, II тон более громкий, выслушиваются III тон (ритм галопа), шумов нет. Ритм сердца правильный

    Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные.

    Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота 105 уд/мин, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует.

    Двойные тоны Траубе и шум Дюрозье над бедренной артерией не выслушиваются.

    Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шум волчка отсутствует.

    Артериальное давление — правая рука — 140/90 мм рт ст, левая рука — 140/90 мм рт. ст.

    Полость рта — слизистая розовая, влажная, высыпаний нет. Язык розовый, влажный, обложен по спинке белым налетом. Слизистая мягкого, твердого неба, зева розовой окраски. Глотка розового цвета, влажная, гладкая. Миндалины средних размеров, припухлости и налета нет.

    Живот — правильной формы, симметричный, грыжевые выпячивания не обнаруживаются. Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены. Отмечается избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки. Окружность живота — 100 см.

    Поверхностная пальпация — брюшная стенка мягкая, безболезненная, расхождения прямых мышц живота, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

    Глубокая пальпация — пальпация безболезненная.

    Над всей поверхностью живота выслушивается тимпанический звук.

    При аускультации кишечника выслушивается урчание, шума трения брюшины нет. Перитонеальные симптомы отрицательные.

    Печень и желчный пузырь

    Осмотр — видимого увеличения и пульсации печени нет, желчный пузырь не пальпируется.

    Пальпация — нижний край не выступает из-под реберной дуги, гладкий, безболезненный, мягкой консистенции.

    Перкуссия — границы печени по Курлову 9 — 8 — 7 см.

    Система органов мочеотделения

    Мочеиспускание свободное, безболезненное. Суточный диурез 1,5 л, дизурических расстройств нет.

    Осмотр — поясничная область без изменений.

    Пальпация почек — безболезненная, болезненности мочевого пузыря нет.

    Перкуссия — симптом Пастернацкого отрицательный, болезненности мочевого пузыря нет.

    1) Общий анализ крови

    2) Биохимический анализ крови

    3) Общий анализ мочи

    6) Рентгенография грудной клетки

    Данные дополнительного обследования

    Общий анализ крови 27.02.04

    Эритроциты 3,9 млн./л

    Лейкоциты 10,2 тыс./л

    Биохимический анализ крови 27.02.04

    Холестерин 5,17 ммоль/л

    Белок общий 75 г./л

    Глобулины 26 г./л

    Альбумины 46 г./л

    Фибриноген 3 г/л

    Билирубин общий 10 мкмоль/л

    Креатинин 1,4 мг%

    Мочевина 3,7 ммоль/л

    Сахар 5,6 ммоль/л

    Общий анализ мочи 27.02.04

    Количество 100 мл

    Реакция кислая (pH 6,0)

    Удельный вес 1016

    Эпителиальные клетки 1-2 в поле зрения

    Лейкоциты 1-2 в поле зрения

    Патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2-V6

    Рентгенография грудной клетки 04.03.04

    Увеличение левого желудочка, удлинение и уплотнение аорты, артериальная гипертензия в легких.

    Уплотнение аорты, умеренное утолщение межжелудочковой перегородки, расширение левых отделов сердца со снижением сократимости левого желудочка. Зоны гипокинезии в области переднебоковых сегментов.

    Диагноз и его обоснование

    Диагноз ИБС, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда поставлен на основании.

    — болевого синдрома — на момент поступления больная жаловалась на интенсивные боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, в покое.

    — резорбтивно-некротического синдрома — плохое самочувствие, повышение t тела (37,2 С), нарастание уровня АСТ (0,75 мкмоль/л), лейкоцитоза (10,2 тыс/л), ускоренное СОЭ (43 мм/ч), повышение КФК-МВ (16 МЕ/л) и подъем ЛДГ1 (7 МЕ/л).

    — гипертензионного синдрома — головные боли, головокружение, быстрая утомляемость, повышение САД до 220 мм рт ст, ЭКГ и ЭхоКГ — признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

    — синдрома изменений на ЭКГ — патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2-V6 — что свидетельствует об острой стадии переднебокового инфаркта миокарда. Возвращение сегмента ST на изолинию при сохраняющихся патологических зубцах Q и отрицательных Т — переход в подострую стадию.

    — синдрома лабораторных изменений — повышение КФК-МВ (16 МЕ/л), подъем ЛДГ1 (7 МЕ/л).

    — синдрома сердечной недостаточности — быстрая утомляемость, одышка ночью и при легкой физической нагрузке, при объективном исследовании — дилатация левого желудочка, ритм галопа, данные ЭхоКГ и РГ грудной клетки — гипертензия в малом круге кровообращения, снижение сократительной способности, дилатация левого желудочка.

    1) Острый перикардит — боли связаны с фазами дыхания, движениями, усиливаются в положении лежа, при объективном исследовании сердца выявляется шум трения перикарда, на ЭКГ высокий Т и поднятие ST выше изолинии во всех отведениях.

    2) Тромбоэмболия легочной артерии — начало заболевания после операции у больных с глубоким тромбозом вен нижних конечностей, наличие клинических и ЭКГ синдромов инфарктов легкого и инфарктной плевропневмонии с кровохарканием, шумом трения плевры, цианозом, отсутствие симптомов на ЭКГ, характерных для инфаркта миокарда.

    3) Расслаивающая аневризма аорты — внезапные длительные загрудинные боли, отсутствие ЭКГ-признаков инфаркта миокарда, асимметрией пульса и АД на руках и ногах.

    У данной больной нет симптомов характерных для данных заболеваний, но есть симптомы, подтверждающие диагноз острый инфаркт миокарда.

    1) Режим — постельный с последующим расширением.

    3) Фибринолитики (стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% раствора NaCl).

    5) Антикоагулянты (гепарин 25000 ЕД п/к по 5000 ЕД 4 раза в день).

    6) Антиагреганты (аспирин по 1/2 таблетки 1 раз в день).

    7) Ингибиторы АПФ (энап по 1 таблетке 1 раз в день).

    8) Поляризующая смесь (5% глюкоза 250 мл, 4% хлорид калия 100 мл, инсулин 6 ЕД) в/в капельно 1 раз в день.

    11) ?-адреноблокаторы (метопролол).

    Общее состояние удовлетворительное, жалобы на одышку при умеренных нагрузках, t тела 36,7 С. Объективно — тоны сердца ослаблены, пульс 75 уд/мин, АД 135/85 мм рт ст, ЧДД — 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта влажные, розовые. Живот симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный.

    Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет, t тела 36,9 С. Объективно — тоны сердца ослаблены, пульс 80 уд/мин, АД 140/85 мм рт. ст., ЧДД — 16 в минуту в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта влажные, розовые. Живот симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный.

    Больная находится на стационарном лечении в кардиологическом отделении с 27.02.2004 г. по поводу ИБС, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда Сопутствующие — гипертоническая болезнь III, ожирение II ст Осложнения — сердечная недостаточность II.

    Больная поступила с жалобами на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение.

    Объективно-повышенная масса тела, повышение t тела (37,2С), тахикардия (105 уд/мин), при перкуссии — расширение границ сердца, при аускультации — ослабленный I тон над верхушкой, выслушивается III тон (протодиастолический ритм галопа).

    Были произведены исследования — общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки.

    Были выделены клинические синдромы — болевой, резорбтивно-некротический, гипертензионный, синдром изменений на ЭКГ, синдром лабораторных изменений, синдром сердечной недостаточности.

    Назначено лечение — тромболитики, антикоагулянты, дезагреганты, нитраты, ингибиторы АПФ, препараты калия.

    На настоящий момент состояние больной удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения — улучшение.

    Рекомендации — лечебная физкультура, избегать тяжелых физических нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов, диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря, проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблюдаться у кардиолога. При ощущении симптомов стенокардии принимать нитроглицерин.

    Источник: studentbank.ru