История болезни стенокардия фибрилляция предсердий

Ишемическая болезнь сердца: прогрессирующая стенокардия. Фибрилляция предсердий, постоянная тахисистолическая форма

Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо, в нижнюю челюсть. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца.

Подобные документы

Анамнез заболевания, основные жалобы больного при поступлении. Развитие и течение болезни. Объективное исследование: общий осмотр больного, данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия.

история болезни, добавлен 29.12.2011

Жалобы больного при поступлении на боли сжимающего характера за грудиной, нехватку воздуха, головную боль. Анамнез, данные объективного исследования. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда. Лечение, благоприятный прогноз.

история болезни, добавлен 06.02.2011

Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, прогрессирующая стенокардия. Жалобы больного при госпитализации на перебои в работе сердца и слабость. Обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения. Результаты обследования, план лечения.

история болезни, добавлен 04.02.2010

Анамнез больного и установление диагноза ишемическая болезнь сердца, стенокардия. Обследование сердечно-сосудистой системы больного и проведение лабораторных исследований. Разработка плана лечения. Ухудшение состояния и перевод больного в реанимацию.

история болезни, добавлен 11.02.2015

Жалобы на момент поступления. Состояние основных органов и систем больной. Результаты лабораторных и функциональных методов исследования. Установление клинического диагноза. Фармакокинетическая характеристика применяемых лекарственных сердечных средств.

история болезни, добавлен 11.03.2009

Жалобы больного на сжимающие боли за грудиной, сердцебиение, перебои в работе сердца, головные боли в затылочной области, общую слабость, недомогание. Диагноз на основании методов исследования: ИБС, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь.

история болезни, добавлен 28.10.2009

Анамнез заболевания больного. Объективное исследование костно-мышечной системы, грудных желез и лимфатических узлов. Топографическая перкуссия легких. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз «Ишемическая болезнь сердца».

история болезни, добавлен 19.04.2015

Жалобы больного при поступлении на лечение в стационар. Обследование основных органов и систем, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапевтического лечения, прогноз для жизни.

история болезни, добавлен 26.12.2012

Жалобы больного при поступлении в лечебное учреждение. История жизни больного и семейный анамнез. Исследование сердечно-сосудистой системы. Обоснование клинического диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, мерцательная аритмия.

история болезни, добавлен 15.02.2014

Особенности диагностирования кардиологических заболеваний. Жалобы при поступлении. Анамнез жизни и болезни. Данные объективного обследования. Результаты лабораторной диагностики. Клинический диагноз и его обоснование (ишемическая болезнь сердца).

Источник: allbest.ru

Ишемическая болезнь сердца: прогрессирующая стенокардия. Фибрилляция предсердий, постоянная тахисистолическая форма

Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо, в нижнюю челюсть. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России

Кафедра факультетской терапии

Ф.И.О. и возраст больного:

_______Александра Владимировна, 76 лет.

Основной клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца: прогрессирующая стенокардия. Фибрилляция предсердий, постоянная тахисистолическая форма. Постинфарктный кардиосклероз (2004 год).

Осложнение основного заболевания: Аневризма левого желудочка. Недостаточность кровообращения

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск 4.

студент 405 группы

1. Общие сведения

Возраст: 76 лет (03.03.38г)

Домашний адрес: г. Тверь, _______

Место работы: пенсионерка

Дата поступления в клинику: 24.03.14

Дата выписки из стационара:

Кем направлен больной: скорой помощью

Госпитализация: по экстренным показаниям

На момент поступления (24.03.14) основные жалобы на боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо, в нижнюю челюсть, интенсивные в течение 20 минут. Боли возникли ночью. Купировались приемом нитроспрея. Боли сопровождались головокружением, учащенным сердцебиением, потливостью, одышкой. На момент курации (28.03.14) состояние больной значительно улучшилось. Предъявляет жалобы на общую слабость, учащенное сердцебиение, одышку.

3. История настоящего заболевания

Более 20 лет отмечает повышение артериального давления, регулярно не лечилась, гипотензивные препараты принимала периодически. В 2004 перенесла острый инфаркт миокарда. Выписана с улучшением. После этого стали появляться боли за грудиной при ходьбе и физической нагрузке. Через год появилась одышка и перебои. Больная принимала регулярно гипотензивные препараты, нитраты, мочегонные, антиагреганты. С 2011 года при ухудшении состояния, при усилении болей за грудиной и усилении одышки, госпитализирована в кардиологическое отделение 4 Городской больницы. Последнее ухудшение с 27 марта. Ночью появились интенсивные боли за грудиной, с трудом купировались нитроспреем. Вызвала скорую медицинскую помощь. Была доставлена в кардиологическое отделение 4 Городской больницы.

4. История жизни (Anamnesis vitae)

Родилась 3 марта 1938 г. в Псковской области станции Дно, третьим ребёнком в семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту, вскармливалась грудным молоком. Условия быта оценивает как хорошие, питание адекватное. В возрасте семи лет пошла в школу, в учёбе и дальнейшем развитии от сверстников не отставала.

Бытовой анамнез: Материально-бытовые, жилищные санитарно-гигиенические условия соответствуют норме. Проживает одна, имеет одного ребёнка (сына). Питание достаточное, рациональное, трехразовое. Старается вести здоровый образ жизни.

Перенесенные болезни: в детском возрасте часто болела простудными заболеваниями, перенесла ветряную оспу. В 2000 году проведена операция холецистэктомия. Гепатит, туберкулёз, ВИЧ отрицает. Наличия ранений, контузий не отмечает.

Гинекологический анамнез: начало менструального цикла с 15 лет, регулярно, безболезненно. Климакс наступил в 45 лет, протекал легко, без подъемов АД.

Семейный анамнез и наследственность: Родители умерли в пожилом возрасте. Мать в 75 лет по причине инсульта головного мозга, отец в 72 года от сердечно-легочной недостаточности. Родная сестра имеет гипертоническую болезнь. Наличия в семье других хронических инфекционных заболеваний не отмечает.

Вредные привычки: Курение, употребление алкоголя, наркоманию и токсикоманию отрицает.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарств, вакцин, сывороток отрицает. Наличие пищевой аллергии отрицает.

5. Настоящее состояние больного (Status praesens)

Общие данные: состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. Поведение обычное, речевое, двигательное и психомоторное возбуждение отсутствуют. Температура тела нормальная. Положение в постели активное. Выражение лица обычное. Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический. Масса тела: 86 кг, Рост- 170см, Индекс массы тела: 29,7 кг/м2 (предожирение).

Кожа и слизистые оболочки: кожа и видимые слизистые чистые, гиперемия лица и шеи. Влажность кожи нормальная, тургор снижен. Температура нормальная. Патологических изменений кожных покровов: сыпи, кровоизлияний, трофических изменений, ссадин, телеангиоэктазий, ксантелазм, шелушения не выявлено. Оволосение умеренное ,по женскому типу. Ногти обычной формы и цвета. Исчерченности, ломкости, уплотнений на ногтях не отмечается.

Подкожно-жировой слой: Выраженность жироотложения повышена. Отеки не выявлены, подкожной эмфиземы нет.

Переферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Мускулатура: развита умеренно и симметрично, тонус мышц снижен. Болезненность отдельных групп мышц не выявлена, их сила не изменена.

Суставы: суставы верхних и нижних конечностей нормальной конфигурации, их величина и цвет тканей над ними соответствует норме. Кожная температура над ними не изменена. Наличия болезненности при движениях и пальпации нет. Моноартриты, олигоартриты, вывихи не обнаружены. Наличия жидкости в суставных полостях, хруста при движениях не выявляется. Синдром «барабанных» пальцев отсутствует. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет.

Осмотр носа: форма носа правильная, носовое дыхание не затруднено, крылья носа не участвуют в акте дыхания.

Осмотр грудной клетки:

Статический: форма грудной клетки патологическая — эмфизематозная. Ее половины симметричны. Односторонних западений и выпячиваний нет.

Динамический: Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Отмечается смешанный тип дыхания с преобладанием грудного. Частота дыхательных движений 18 в мин. Дыхание нормальное по глубине, ритмичное. Участия вспомогательной мускулатуры шеи, плечевого пояса, межреберных мышц не выявлено.

Пальпация грудной клетки: При пальпации болезненности и патологических изменений кожи, подкожно-жирового слоя, межреберных мышц, нервов и ребер не обнаружено. Отмечается ригидность всей грудной клетки. Двухстороннее ослабление голосового дрожания. При пальпации добавочные дыхательные шумы не определяются.

Сравнительная перкуссия легких: на передней и задней поверхностях грудной клетки, а так же в аксиллярных областях отмечается коробочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

1. высота стояния верхушки левого легкого: спереди — 3 см над ключицей, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

2. высота стояния верхушки правого легкого: спереди — 3 см над ключицей, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

3. нижние границы правого и левого легкого по линиям:

Источник: knowledge.allbest.ru

История болезни ИБС .

Основной: ИБС. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ЭКГ от 28.08.2015г.). Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf (ХМ ЭКГ от 23.07.2015 г.). ХСН IIА, ФК III.

Фоновый: Гемодинамически значимый атеросклероз А1-сегмента правой подключичной артерии.

История болезни

Профессия, место работы, должность:

Дата поступления в клинику: 28.08.2015 г.

Дата курации: 01.09.2015 г.

Дата выписки из клиники: 07.09.2015 г.

Диагноз при поступлении: Желудочковая экстрасистолия

Диагноз клинический: ИБС. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ЭКГ от 28.08.2015г.). Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf (ХМ ЭКГ от 23.07.2015 г.). ХСН IIА, ФК III

Больной на день поступления предъявляет жалобы на периодически возникающие перебои в работе сердца, преимущественно в дневное время суток, особенно при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении, длительностью около 24 часов, учащенное сердцебиение, одышку, возникающая так же при умеренной физической нагрузке, общую слабость.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов больного впервые перебои в работе сердца стал ощущать в 2001 году после длительной физической нагрузки, после обратился в поликлинику по месту жительства, диагноз не помнит, лечением не занимался. 23.07.2015 г. Обратился в ГУЗ «Могойтуйская ЦРБ» с жалобами на перебои в работе сердца, одышку смешанного характера, учащенное сердцебиение, общую слабость после физической нагрузки. Было проведено ХМ ЭКГ, где было выявлено: Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf. 28.08.2015 г. прибыл в ГКБ №1 по направлению, где был госпитализирован в отделение кардиологии.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился 04.02.1967 году, в Могойтуском районе в полной семье вторым ребенком. В развитии от сверстников не отставал. Рос в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов. В 1985 году поступил в военное училище. Образование – высшее. С 23 лет работает в воинской части специалистом по бронемашинам. Профессиональных вредностей не отмечает. Работает до сих пор, 8 часов в день, 5 раз в неделю. В данный момент находится на листе не трудоспособности с 27. 08.2015 года, по причине ИБС. Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf (ХМ ЭКГ от 23.07.2015 г.). ХСН IIА, ФК III.

В данный момент женат, двое детей, вступил в брак в 22 года. Часто бывает на свежем воздухе, спортом не занимается.

Из перенесенных заболеваний отмечает ветрянку и перелом правой руки.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Отрицает переливание крови.

Наследственность не отягощена, родители живы.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 175см, вес 95кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Система органов дыхания

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.

Источник: alexmed.info