Марков в.а. инфаркт

Марков в.а. инфаркт

В настоящее время наиболее эффективными, патогенетически обоснованными методами лечения острого инфаркта миокарда являются тромболитическая терапия и коронарная ангиопластика. Круглосуточная экстренная ангиопластика в России проводится только в нескольких медицинских центрах крупных городов, поэтому этот метод лечения практически не влияет на статистику исходов заболевания в целом по стране. Казалось бы, тромоолитическая терапия, которая требует значительно меньших финансовых и организационных затрат, должна проводиться повсеместно, но даже она выполняется далеко не во всех медицинских учреждениях, где это необходимо. Поэтому до сих пор остро стоит задача по дальнейшему совершенствованию методики и внедрению тромболизиса в практическое здравоохранение.
Наиболее доступный препарат для этого — стрептокиназа. Несколько десятилетий она была основным тромболитиком в кардиологии. В настоящее время некоторое преимущество продемонстрировали препараты тканевого активатора плазминогена, но их нельзя рассматривать как идеальный тромболитик: они уменьшают летальность по сравнению с стрептокиназой менее, чем на 1%, повышают частоту геморрагических инсультов, а в исследовании GUSTO-1, в котором и было показано это преимущество альте плазы над стрептокиназой, различие в летальности наблюдалось только в клиниках на территории США. И самое главное, то что они очень дорогие. Поэтому в России стрептокиназа остается наиболее широко используемым тромболитиком.
В отделении неотложной кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН (г. Томск) тромболитическуютерапию начали проводить с 1983 г. Был разработан и внедрен в клиническую практику болюсный метод введения стрептокиназы. Изучалась эффективность этой методики, профилактика реперфузионных осложнений, использование тромболизиса у разных групп пациентов, спонтанная реперфузия коронарной артерии, критерии реперфузии, профилактика реокоюзий, апробировались новые отечественные тромболитики: тромбовазим, пуролаза, стафилокиназа. Результатом работы стали 5 докторских и более 20 кандидатских диссертаций. В книге «Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда» представлена часть этой почти 30-летней работы.
Книга «Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда» предназначена для терапевтов, кардиологов, врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи, студентов медицинских вузов.

Марков В.А., Вышлов Е.В.. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда скачать

Атеротромбоз как механизм окклюзии коронарной артерии
Спонтанная реперфузия инфаркт-связанной коронарной артерии
История тромболитической терапии
Тромболитические препараты

Стрептокиназа
Ацилированный плазминоген-стрептокиназный комплекс
Тканевой активатор плазминогена
Урокиназа
Стафилокиназа
Противопоказания к ТЛТ
Схемы введения тромболитиков

Болюсный метод введения стрептокиназы

Сравнение болюсного и инфузионного методов введения стрептокиназы
Частота смертельных геморрагических осложнении при разных режимах тромболизиса стрептокиназой

Догоспитальный тромболизис болюсом стрептокиназы
Методика проведения тромболизиса стрептокиназой на догоспитальном этапе

Признаки реперфузии коронарной артерии
Осложнения тромболитической терапии

Геморрагические осложнения
Реперфузионные нарушения ритма сердца
Гипотония при введении стрептокиназы
Аллергические реакции
Разрывы миокарда
Феномен «no-reflow»

Тромбовазим — новый представитель прямых тромболитиков
Сопутствующая противотромботическая терапия

Гепарины
Фондапаринукс
Прямые ингибиторы тромбина
Антагонисты витамина К
Аспирин
Тиенопиридины

Источник: allmedbook.ru

В.А. Марков, Е.В. Вышлов ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

11]. Однако выработанные ими критерии являлись довольно поздними (снижение ST на 50% в течение трех часов после начала ТЛТ), и позволяли оценить эффективность ТЛТ тогда, когда очаг некроза в миокарде практически сформировался и предпринимать попытки механического восстановления проходимости ИСКА несколько поздно. Но именно этот критерий -снижение 8Т>50% через 3 часа от начала ТЛТ — с 90% вероятностью свидетельствует о реперфузии и отмечен как основной критерий в отечественных национальных рекомендациях [12].

Кроме этого были предложены более дифференцированные критерии реперфузии КА. Оказалось, что степень восстановления перфузии КА коррелирует со степенью снижения сегмента 8Т; обнаружена зависимость между снижением БТ на каждые 10% и уменьшением летальности. В частности, через 90 мин после ТЛТ перфузия КАТ1М1-2-3 и Т1М1-3 соответствует снижению 8Т на 30 и 40%, а пациенты со снижением 8Т>70% имеют 92% вероятность открытия КА, тогда как снижение 5Т 50% расцениваем как признак реперфузии КА и продолжаем консервативную терапию. При отсутствии такой динамики мы делаем вывод о сохранении окклюзии КА и направляем больного на спасительную ангиопластику.

В 1990 г. сотрудники нашего отделения И.В. Максимов, В.А. Марков с соавт. изучили изменения ЭКГ после ферментной реканализации КА и на основании верифицированных ко-ронарографией данных выработали диагностические ЭКГ-кри-терии коронарной реперфузии при болюсном способе введения 750000 ЕД стрептокиназы внутривенно: снижение суммарного подъема сегмента 8Т более чем на 26% и/или снижение суммарной амплитуды зубца «Т» на 22% уже через 30-60 мин от начала введения стрептокиназы. Анализ показал высокую чувствительность (92%), специфичность (100%), и прогностическую значимость (100%) метода [14].

Таким образом, с помощью простых способов подсчета динамики снижения суммарного подъема сегмента 8Т и/или амплитуды зубца «Т” в процентах к исходному уровню в информативных стандартных отведениях в течение 30-60 мин после в/в введения стрептокиназы можно с высокой достоверностью диагностировать реперфузию миокарда.

1. Gibson С.М., Cannon С.P., Daley W.L. et al. Т1М1 frame count: a quantitative method of assessing coronarv artery flow // Circulation. -1996. — Vol. 93. — P. 879-888. ‘

3. Stone G.W., Brodic B.R., Griffin J.J. et al. Prospective, multicenter study of the safety and feasibility of primary stenting in acutc myocardial infarction: in-hospital and 30-day results of the PAM I stent pilot trial. Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Stent Pilot Trial Investigators //J. Am. Coll. Cardiol. — 1998. — Vol. 31(1).- P. 23-30.

4. Gibson CM., Ryan K.A., Kelley M. Et al. Methodologic drift in the assessment of TIM I grade 3 flow and its implications with respect to the reporting of aneiographic trial results. The TIMI Study Group // J. Am. Heart. — 1999. — Vol. 137(6). — P. 1179-84.

5. Rezkalla S.H., Kloner R.A. No-rellow phenomenon. — Circulation. -2002. — [Vol.] 105. — P. 656.

7. Gibson C.M. Cannon C.P., Murphy S.A. et al. Relationship of TIMI Myocardial Perfusion Grade to Mortality After Administration of Thrombolytic Drugs // Circulation. — 2000. — Vol. 101. — P. 125.

20. GanzW., Gcft J., Shah Petal. Intravenous streptokinase in evolving acutc myocardial infarction // JACC. — 1983. — Vol. 53. — P. 1247-1253.

21. Kircer B., Topol E., O’Neill W. et al. Prediction of infarct coronary artery recanalization after intravenous thrombolvtic therapy // Am. J. Cardiol. — 1987. — Vol. 59, No. 6. — P. 513-515.

22. Смирнов А.А. Косвенные признаки коронарной реперфузии у больных инфарктом миокарда // Бюлл. ВКНЦ АМН СССР. — 1988. — № 1.-С. 112-113.

23. Смирнов А.А., Хакимов А.Г., Дорогун Б.II. и др. Электрокардиографические признаки коронарной реперфузии у больных инфарктом миокарда // Кардиология. — 1988. — № 5. -С. 14-19.

24. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы : российские рекомендации. — М., 2007. — 123 с.

25. Zeymer U., Schroder R., Tebbe U. et al. Non-invasive detection of early infarct vessel patency by resolution of ST-segment elevation in patients with thrombolysis for acute myocardial infarction. Results of the angiographic substudv of the Hirudin for Improvement of Thrombolysis (HUM trial // Eur. Heart J. — 2001. — Vol. 22 (9). — P. 769-775.

26. Максимов И.В., Репин А.Н., Марков В.А. и др. Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе: методика, эффективность, зашита миокарда : пособие для врачей М3 РФ / под ред. акад. РАМН Р.С. Карпова. — Томск, 2001. — 38 с.

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Основные осложнения ТЛТ следующие:

— геморрагии, в том числе внутричерепные;

— реперфузионные нарушения ритма и проводимости, в том числе жизнеопасные, такие, как фибрилляция желудочков (ФЖ);

— гипотония, развивающаяся при быстром введении стрепто-киназы;

— аллергические реакции на введение препарата, в том числе анафилактический шок;

Источник: medzubr.ru