Митральный стеноз митральные пороки

Митральный стеноз митральные пороки

Пороки митрального клапана. Для диагноза митрального стеноза ревматический артрит в анамнезе не обязателен, так как приблизительно у 40% всех больных митральным стенозом суставных проявлений никогда не наблюдали. Часто не наблюдается также типичного, приводимого всегда в учебниках внешнего вида больного с покрасневшими щеками и цианотичными губами, что поэтому имеет только ограниченное значение.

Митральный стеноз наблюдается преимущественно у женщин; у мужчин без ревматического анамнеза встречается значительно реже.
Так как при митральном стенозе в отличие от аортальных пороков компенсаторные возможности ограничены, то одышка при работе появляется обычно за много лет до наступления тяжелых признаков декомпенсации. Ванамнезе часты сердцебиения как после работы, так и в покое (ценный диагностический симптом). В анамнезе иногда также повторные кровохарканья.

Пульс при митральном стенозе малый (parvus) вследствие пониженного систолического объема крови. Ставить диагноз митрального стеноза только по наличию одного малого пульса нельзя, так как он наблюдается также при многих других нарушениях кровообращения [тяжелая ге-модинамическая сердечная недостаточность другого происхождения, энергетически-динамическая сердечная недостаточность (при вазомоторном периферическом коллапсе). Но вместе с тем пульс хорошего наполнения позволяет с уверенностью исключить тяжелый митральный стеноз, так что качество пульса можно использовать не столько для диагностики, сколько для установления степени стеноза (Scherf).
Легко понять, что при чистом митральном стенозе нет увеличения левого желудочка и поэтому верхушечный толчок вначале не смещен.

Даже в более поздних стадиях, несмотря на расширение правого сердца (правого желудочка), смещение верхушечного толчка происходит только кнаружи, но не вниз. Если же имеется одновременно смещение и вниз, то речь идет уже не о чистом митральном стенозе, а о комбинации с митральной недостаточностью или аортальным пороком. Поэтому наблюдение за верхушечным толчком дает важные диагностические указания.

Пальпаторно почти во всех выраженных случаях легко ощущается у верхушки сердца «кошачье мурлыканье» («fremissement cataire»), соответствующее систолическому и диастолическому шумам. Однако систолическое дрожание не обязательно патологично, так как иногда наблюдается также у лиц с резко выраженным вегетативным неврозом, особенно после напряжений. Помимо митрального стеноза, патологическое дрожание находят также при аортальном, стенозе и врожденных пороках сердца.

Диастолическое дрожание, наоборот, всегда патологично и говорит о митральном стенозе, так как при диастолических шумах другого происхождения оно обычно отсутствует. При далеко зашедшем митральном стенозе обращает на себя внимание деятельность гипертрофированного правого желудочка, ощущаемая пальпаторно в виде пульсации над всей областью сердца. Также и хлопающий второй тон легочной артерии часто можно ощутить рукой. В большинстве случаев уже на основании этих пальпаторных признаков можно ставить диагноз митрального стеноза, который подкрепляется данными аускультации и рентгенологического исследования.

Источник: meduniver.com

Сочетанный митральный порок сердца

. или: Митральная болезнь

Симптомы сочетанного митрального порока сердца

  • Сочетанный митральный порок сердца проявляется симптомами стеноза (сужения) левого предсердно-желудочкового отверстия (отверстия между левым предсердием и левым желудочком) и недостаточности митрального клапана (неполное закрытие двустворчатого клапана между левым предсердием и левым желудочком с появлением обратного движения крови из левого желудочка в левое предсердие во время сокращения желудочков сердца).
  • Жалобы появляются с самого начала заболевания, так как повышенная нагрузка исходно падает на левое предсердие – часть сердца с тонкими стенками, неспособную длительно противостоять нарушениям кровотока.
  • Преобладают признаки того порока (митрального стеноза или недостаточности митрального клапана), который сильнее выражен.
  • Одышка — возникает в результате застоя крови в сосудах легких.
  • Кашель, вначале сухой, затем с присоединением мокроты с прожилками крови появляется при нарастании выраженности застоя крови в сосудах легких.
  • Учащенное сердцебиение, ощущение неритмичного сердцебиения, замирания сердца, переворотов в левой половине грудной клетки – возникает при развитий аритмий (нарушений ритма сердца) вследствие повреждение мышцы сердца тем же процессом, который вызвал порок сердца (например, ревматизм — системное (то есть с поражением различных органов и систем организма) воспалительное заболевание с преимущественным поражением сердца) и за счет изменения структуры предсердия.
  • Общая слабость и снижение работоспособности — связаны с нарушением распределения крови в организме.

Врач кардиолог поможет при лечении заболевания

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб – как давно появились одышка, сердцебиение, кашель (вначале сухой, затем с отделением мокроты с примесью крови), с чем пациент связывает их возникновение.
  • Анализ анамнеза жизни. Выясняется, чем болел пациент и его близкие родственники, кто пациент по профессии (был ли у него контакт с возбудителями инфекционных заболеваний), были ли инфекционные заболевания или ревматизм.
  • Физикальный осмотр. При осмотре отмечаются цианоз (синюшность) кожи, « митральный румянец» (ярко-красное окрашивание щек пациента вследствие нарушения обогащения крови кислородом), « сердечный горб» — это пульсирующее выпячивание слева от грудины (центральной кости грудной клетки, к которой крепятся ребра) за счет значительного увеличения левого желудочка сердца. При перкуссии (простукивании) определяется расширение сердца влево. При аускультации (выслушивании) сердца выявляется шум в систолу (период сокращения желудочков сердца) в области верхушки сердца за счет недостаточности митрального клапана (неполного закрытия двустворчатого клапана и шум в диастолу (период расслабления желудочков сердца) там же за счет митрального стеноза (сужения отверстия между левым предсердием и левым желудочком).
  • Анализ крови и мочи. Проводится для выявления воспалительного процесса и сопутствующих заболеваний.
  • Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), сахара и общего белка крови, креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада пуринов – веществ из ядра клетки) для выявления сопутствующего поражения органов.
  • Иммунологический анализ крови. Определятся содержание антител к различным микроорганизмам и мышце сердца (вырабатываемые организмом особые белки, способные разрушать чужеродные вещества или клетки собственного организма) и уровень С-реактивного протеина (белок, уровень которого повышается в крови при любом воспалении).
  • Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) — позволяет оценить ритмичность сердцебиений, наличие нарушений сердечного ритма (например, преждевременные сокращения сердца), размеры отделов сердца и его перегрузку. Для сочетанного митрального порока наиболее характерно выявление на ЭКГ увеличения левого предсердия и левого желудочка, а также появление мерцательной аритмии (нарушения ритма сердца, при котором отдельные участки предсердий сокращаются независимо друг от друга с очень большой частотой, а на желудочки проводится только часть сокращений).
  • Фонокардиограмма (метод анализа сердечных шумов) при сочетанном митральном пороке демонстрирует наличие систолического (то есть во время сокращения желудочков сердца) шума в проекции двустворчатого клапана за счет его недостаточности, а также диастолического (то есть во время расслабления желудочков сердца) шума там же за счет митрального стеноза.
  • Эхокардиография (ЭхоКГ – ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца) – основной метод определения состояния митрального клапана. Измеряется площадь левого предсердно-желудочкового отверстия, изучаются створки митрального клапана на предмет изменения их формы (например, сморщивание створок или наличие в них разрывов), неплотного смыкания во время сокращения желудочков сердца, наличия вегетаций (дополнительных структур на створках клапанов). Также при ЭхоКГ оценивают размеры полостей сердца и толщину его стенок, состояние прочих клапанов сердца, утолщение эндокарда (внутренней оболочки сердца), наличие жидкости в перикарде (околосердечной сумке). При допплерЭхоКГ (ультразвуковое исследование движения крови по сосудам и камерам сердца) выявляется обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие во время сокращения желудочков, а также повышение давления в легочных артериях (сосудах, приносящих кровь к легким).
  • Рентгенография органов грудной клетки – оценивает размеры и расположение сердца, изменение конфигурации сердца (выпячивание тени сердца в проекции левого предсердия и левого желудочка), появление застоя крови в сосудах легких.
  • Катетеризация полостей сердца – метод диагностики, основанный на введении в полости сердца катетеров (медицинских инструментов в виде трубки) и измерении давления в предсердиях, желудочках и легочных артериях. При сочетанном митральном пороке давление в левом предсердии становится практически таким же, как в левом желудочке, а давление в легочных артериях возрастает выше нормы.
  • Спиральная компьютерная томография (СКТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине и магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов – позволяют получить точное изображение сердца.
  • Коронарокардиография с ветрикулографией (ККГ) – метод, при котором в собственные сосуды сердца и полости сердца вводится контраст (красящее вещество), что позволяет получить их точное изображение, а также оценить движение тока крови.
  • Возможна также консультация терапевта, ревматолога, кардиохирурга.

Лечение сочетанного митрального порока сердца

  • Необходимо провести лечение основного заболевания– причины сочетанного митрального порока.
  • Немедикаментозное лечение:
    • ​диета с ограничением поваренной соли до 1,0-1,5 г в сутки и жидкости до 1,0-1,5 л в сутки;
    • режим труда и отдыха: полноценный ночной сон продолжительностью около 8 часов, отказ от значительных физических нагрузок.
  • Медикаментозное лечение показано при осложнениях сочетанного митрального порока (например, лечение сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца и др.). Применяют следующие группы препаратов:
    • ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) – препараты, замедляющие развитие сердечной недостаточности, контролирующие артериальное давление, защищающие сердце, сосуды и почки;
    • антагонисты рецепторов к ангиотензину (группа препаратов, обеспечивающая более полный блок фермента, превращающего ангиотензин, чем ингибиторы АПФ) применяются преимущественно при непереносимости ингибиторов АПФ (например, появлении кашля на фоне их приема) или в комбинации с ними;
    • диуретики (мочегонные) – выводят из организма избыток жидкости;
    • нитраты (соли азотной кислоты) – расширяют сосуды, улучшают кровоток, снижают давление в легочных артериях (сосудах, приносящих кровь к легким);
    • антагонисты кальция (препараты, препятствующие вхождению в клетки кальция – особого металла) – расширяют сосуды, препятствуют развитию нарушений ритма сердца;
    • альфа- и бета-адреноблокаторы – повышают силу сердечных сокращений, препятствуют развитию сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца;
    • сердечные гликозиды (повышают силу сердечных сокращений, делают более редкими и ритмичными сокращения сердца. Применяются только при мерцательной аритмии – таком нарушении ритма сердца, при котором отдельные участки мышц предсердий сокращаются с очень большой частотой) и наличии сердечной недостаточности (развитии застоя крови в органах при снижении силы сердца).
  • Хирургическое лечение сочетанного митрального порока проводится при выраженной и тяжелой степени митрального стеноза или недостаточности митрального клапана.
  • Хирургическое лечениепроводят либо чрескожно (медицинские манипуляции осуществляются через сосуды под контролем рентген-установки) либо с открытием грудной клетки в условиях искусственного кровообращения (во время операции кровь по всему телу перекачивает не сердце, а электрический насос). Виды операций.
    • Комиссуротомия (разъединение сросшихся створок митрального клапана).
    • Пластические операции (то есть нормализация кровотока через левое предсердно-желудочковое отверстие с сохранением собственного митрального клапана) выполняют при умеренной или выраженной недостаточности митрального клапана и отсутствии значительных изменений его створок.
    • Протезирование митрального клапана выполняют при грубых изменениях его створок или подклапанных структур, а также в случае неэффективности ранее проведенной пластики клапана. Используют два вида протезов:
      • биологические протезы (изготовленные из тканей животных) – применяют у детей и у женщин, которые планируют беременность;
      • механические клапаны (изготовленные из специальных медицинских сплавов металлов) применяют во всех остальных случаях.
    • Сочетание комиссуротомии и протезирования митрального клапана предпочтительно в большинстве случаев хирургического лечения сочетанного митрального порока сердца.
    • Трансплантация (пересадка) сердца выполняется при значительном нарушении структуры собственного сердца с выраженным снижением его сократительной способности и наличии донорского сердца.
  • Послеоперационное ведение.После имплантации (вживления) механического протеза больным необходим постоянный прием препаратов из группы непрямых антикоагулянтов (препаратов, снижающих свертываемость крови путем блокирования синтеза печенью веществ, необходимых для свертывания). После имплантации биологического протеза терапию антикоагулянтами проводят кратковременно (1-3 месяца). После пластики клапана и комиссуротомии антикоагулянтная терапия не проводится.

Осложнения и последствия

  • Осложнения при сочетанном митральном пороке:
    • нарушения ритма сердца, особенно часто – мерцательная аритмия (такое нарушение ритма сердца, при котором отдельные участки мышцы предсердий сокращаются независимо друг от друга с очень большой частотой) — возникают за счет нарушения нормального движения электрического импульса в сердце;
    • атриовентрикулярная (АВ), то есть предсердно-желудочковая блокада – ухудшение продвижения электрического импульса от предсердий к желудочкам;
    • вторичный инфекционный эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца с повреждением его клапанов у пациента с имеющимся пороком сердца);
    • сердечная недостаточность (развитие застоя крови во внутренних органах при снижении силы сердца);
    • легочная гипертензия (повышение давления в сосудах легких за счет застоя крови в них).
  • У больных, оперированных по поводу сочетанного митрального порока, могут развиться специфические осложнения:
    • тромбоэмболия артерий внутренних органов (закрытие тромбом – сгустком крови – просвета сосуда, питающего орган, причем тромб был образован в другом месте и принесен током крови). Тромб у таких больных образуется в области операции (например, на створках искусственного клапана или на швах при пластике клапана). Наиболее опасны для жизни ишемический инсульт (гибель участка мозга вследствие прекращения поступления крови к нему) и мезентериальный тромбоз (гибель участка кишечника вследствие прекращения поступления крови к нему);
    • инфекционный эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца);
    • атриовентрикулярная блокада (замедление вплоть до полного прекращения движения электрического импульса от предсердий к желудочкам) при хирургическом повреждении проводящих путей;
    • паравальвулярные фистулы (прорезывание части швов, удерживающих искусственный клапан сердца с появлением тока крови позади клапана);
    • тромбоз протеза (формирование сгустков крови в области протеза клапана, нарушающее нормальный кровоток);
    • разрушение биологического (сделанного из тканей животных) протеза с необходимостью в повторной операции;
    • кальциноз биологического протеза (отложение солей кальция в искусственном клапане сердца, изготовленном из тканей животных. Приводит к уплотнению клапана и ухудшению его подвижности).
  • Прогноз при сочетанноммитральном порокезависит от тяжести основного заболевания, сформировавшего данный порок сердца, а также от степени выраженности клапанного дефекта, состояния миокарда (мышцы сердца) и наличия осложнений. В целом прогноз при сочетанном митральном пороке значительно хуже, чем при изолированном (то есть при отсутствии других пороков) митральном стенозе или недостаточности митрального клапана за счет более быстрого развития осложнений.
  • Некоторые больные с сочетанным митральным пороком могут прожить более 10 лет даже без хирургического лечения.

Профилактика сочетанного митрального порока сердца

  • Первичная профилактика сочетанного митрального порока (то есть до формирования данного порока сердца).
    • Предупреждение болезней, сопровождающихся поражением клапанного аппарата сердца, т.е. ревматизма (системное (то есть с поражением различных органов и систем организма) воспалительное заболевание с преимущественным поражением сердца) и инфекционного эндокардита (воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца).
    • При наличии заболеваний, сопровождающихся поражением клапанного аппарата сердца, формирование порока сердца может быть предупреждено ранним эффективным лечением.
    • Закаливание организма (с детства).
    • Лечение очагов хронической инфекции:
      • при хроническом тонзиллите (воспалении небных миндалин) – хирургическое удаление миндалин;
      • при кариесе зубов (формировании под действием микроорганизмов разрушения зубов) – пломбирование полостей) и др.
  • Вторичная профилактика (то есть у людей со сформировавшимся сочетанным митральным пороком) направлена на предотвращение прогрессирования поражения клапанного аппарата сердца и нарушений насосной функции сердца.
    • Консервативное лечение (то есть без операции) больных с митральной недостаточностью. Применяются следующие группы препаратов.
      • Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) – препараты, замедляющие развитие сердечной недостаточности, контролирующие артериальное давление, защищающие сердце, сосуды и почки.
      • Диуретики (мочегонные) – выводят из организма избыток жидкости.
      • Нитраты (соли азотной кислоты) – расширяют сосуды, улучшают кровоток, снижают давление в легочных артериях (сосудах, приносящих кровь к легким).
      • Антагонисты кальция (препараты, препятствующие вхождению в клетки кальция – особого металла) – расширяют сосуды, препятствуют развитию нарушений ритма сердца.
      • Альфа- и бета-адреноблокаторы – повышают силу сердечных сокращений, препятствуют развитию сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца.
      • Сердечные гликозиды (повышают силу сердечных сокращений, делают более редкими и ритмичными сокращения сердца. Применяются только при мерцательной аритмии – таком нарушении ритма сердца, при котором отдельные участки мышц предсердий сокращаются с очень большой частотой) и наличии сердечной недостаточности (развитии застоя крови в органах при снижении силы сердца).
      • Препараты калия – улучшают состояние мышцы сердца.
    • Предупреждение рецидивов ревматизма производится при помощи:
      • антибиотикотерапии (применение препаратов из группы антибиотиков – подавляющих рост микроорганизмов);
      • закаливания;
      • лечения очагов хронической инфекции;
      • регулярного наблюдения ревматолога и кардиолога.

Национальные клинические рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов. Москва, 2010. 592 с.
Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М. Клапанные пороки сердца: митральные, аортальные, сердечная недостаточность. М.: ГЭОТАР– Медиа, 2007.
Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. 4– е издание. М.: ГЭОТАР– Медиа, 2008.
Руководство по амбулаторно– поликлинической кардиологии. Под. ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР– Медиа, 2006. С.199–222.
Руководство по кардиологии. Учебное пособие в 3– х томах. Под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. М.: ГЭОТАР– Медиа, 2008.
Шостак Н.А., Аничков Д.А., Клименко А.А. Приобретенные пороки сердца. В Кн.: Кардиология: национальное руководство. Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР– Медиа, 2007. С. 834–864.

Что делать при сочетанном митральном пороке сердца?

  • Выбрать подходящего врача кардиолог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

Источник: lookmedbook.ru

Стеноз митрального клапана: причины, признаки, лечение

Несмотря на достижения современной медицины, пороки сердца сейчас представляют собой распространенную патологию, требующую пристального внимания врачей-кардиологов. Тем более это применимо к стенозу митрального клапана, который может существенно ухудшить жизнь пациента и вызвать развитие тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода.

Митральный клапан представлен участком соединительнотканных внутренних структур сердца, который осуществляет функции разделения тока крови между левыми предсердием и желудочком. Другими словами, клапан напоминает дверцу, чьи створки смыкаются в период сокращения желудочка и изгнания крови из его полости, и раскрываются во время тока крови в желудочек. Этот механизм предусматривает поочередное расслабление сердечных камер, в то же время обеспечивая непрерывный кровяной поток внутри сердца.

При развитии патологического процесса на тканях клапана функция его нарушается, и внутрисердечный ток крови нарушается. Этот процесс может быть представлен двумя формами, а также их сочетанием – недостаточностью клапана и стенозом клапанного кольца. В первом случае створки не закрываются герметично, и, таким образом, не удерживают кровь в полости левого желудочка, а во втором – площадь клапанного кольца уменьшается вследствие сращения створок (норма — 4-6 см 2 ). Последний вариант называется митральным стенозом, при котором становится меньше левое атриовентрикулярное (предсердно-желудочковое) отверстие.

сердце в норме и стеноз митрального клапана

Митральный стеноз встречается в основном у лиц старшей возрастной категории (55-65 лет), составляет порядка 90% от всех случаев пороков приобретенного характера и развивается гораздо чаще аортального стеноза.

Видео: митральный стеноз — медицинская анимация

Причины заболевания

Митральный стеноз, как правило, является приобретенной патологией. Крайне редко диагностируется сужение клапанного кольца врожденного характера, но в таких случаях оно почти всегда сочетается с другими тяжелыми врожденными пороками сердца, которые не вызывают сложностей в постановке диагноза.

Основной причиной приобретенного сужения клапанного кольца является ревматизм. Это тяжелое заболевание, возникающее в результате ангины, частых тонзиллитов, хронических фарингитов, а также скарлатины и гнойничковой инфекции кожи. Все эти болезни вызываются гемолитическим стрептококком. Тяжесть ревматической лихорадки состоит в том, что в организме вырабатываются антитела против собственных тканей сердца, суставов, головного мозга и кожи (развиваются ревмокардит, артрит, малая хорея и кольцевидная эритема). При ревмокардите аутоиммунное воспаление возникает на створках клапанов, которые замещаются грубой рубцовой тканью и спаиваются между собой, приводя к сращению отверстия – к ревматическому стенозу митрального клапана.

Другой распространенной причиной порока является бактериальный, или инфекционный эндокардит. Чаще всего он вызывается теми же стрептококками, а также другими микроорганизмами, попадающими в системный кровоток у лиц со сниженным иммунитетом, ВИЧ-инфицированных, у пациентов, употребляющих наркотики внутривенно.

Какие симптомы должны насторожить пациента?

Обычно период времени между перенесенной острой ревматической лихорадкой, которая возникает через 2-4 недели после стрептококковой инфекции, и первыми клиническими проявлениями порока составляет не менее пяти лет.

К первым симптомам в начальной стадии заболевания, или при незначительном митральном стенозе, когда площадь митрального отверстия составляет более 3 см 2 , относятся:

  • Повышенная утомляемость,
  • Резкая общая слабость,
  • Цианотичный (с голубым оттенком) румянец на щеках – «митральный румянец»,
  • Ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца при психо-эмоциональных или физических нагрузках, а также в покое,
  • Одышка при ходьбе на значительные расстояния.

Дальнейшие симптомы развиваются по мере прогрессирования стеноза, который может быть умеренным (площадь клапанного кольца 2.3-2.9 см 2 ), выраженным (1.7-2.2 см 2 ) и критическим (1.0-1.6 см 2 ), и во многом определяются стадией сердечной недостаточности и нарушения кровообращения.

Так, в первой стадии, пациент отмечает одышку, приступы сердцебиения и болей в грудной клетке, обусловленные только значительными физическими нагрузками, например, ходьбой на дальние расстояния или подъемом по лестнице пешком.

Во второй стадии нарушения кровообращения описанные признаки беспокоят больного при выполнении меньших нагрузок, а также отмечается венозный застой в капиллярах и венах одного из кругов кровообращения – малого (сосуды легких) или большого (сосуды внутренних органов). Проявляется это приступами одышки, особенно в положении лежа, сухим кашлем, значительными отеками голеней и стоп, болевым синдромом в брюшной полости из-за венозного полнокровия в печени и т. д.

В третьей стадии болезни во время обычной бытовой активности (завязывание шнурков, приготовление завтрака, передвижение по дому) пациент отмечает возникновение приступов одышки. Кроме этого, характерно нарастание отеков конечностей, лица, скопление жидкости в брюшной и грудной полостях, вследствие чего живот увеличивается в объеме, а сдавление легких жидкостью только усугубляет одышку. Кожа пациента приобретает синеватый оттенок – развивается цианоз вследствие снижения уровня кислорода в крови.

В четвертой, самой тяжелой, или терминальной, стадии все вышеописанные жалобы возникают в состоянии полного покоя. Сердце уже не может выполнять функцию перекачивания крови по организму, внутренние органы испытывают дефицит в питательных веществах и кислороде, и развивается дистрофия внутренних органов. Вследствие того, что кровь практически не движется по сосудам, а застаивается в легких и во внутренних органах, возникают отеки всего тела – анасарка. Естественным завершением данной стадии без лечения является летальный исход.

В целом, первые стадии процесса без лечения от начала клинических проявлений занимают разный промежуток времени, в основном 10-20 лет, и характеризуются медленным течением. Однако, если развивается застой крови в обоих кругах кровообращения, отмечается быстрое прогрессирование хронической сердечной недостаточности. В медицине описаны единичные случаи продолжительности жизни с нелеченным пороком около 40 лет.

Как диагностировать митральный стеноз?

Если пациент заметил у себя вышеописанные симптомы, он должен как можно быстрее обратиться к врачу терапевту или кардиологу. Врач может заподозрить диагноз еще во время осмотра пациента, например, выслушать с помощью фонендоскопа шумы при митральном стенозе в точке проекции митрального клапана (под левым соском), или услышать хрипы застойного характера в легких.

снижение выброса из ЛЖ — признак митральной недостаточности

Тем не менее, подтвердить стеноз митрального отверстия достоверно можно только с помощью визуализирующих методов исследования, в частности, с помощью эхокардиоскопии, или УЗИ сердца. Данный метод позволяет оценить площадь митрального кольца и степень утолщения (гипертрофии) предсердий, увидеть утолщенные, спаянные створки, измерить давление в сердечных камерах. Одним из главных показателей, оцениваемых при митральном стенозе, является фракция выброса (ФВ), показывающая кровяной объем, изгоняемый в аорту и далее по сосудам всего организма Нормальный показатель ФВ составляет не менее 55%, при митральном стенозе может существенно снижаться, достигая критических значений – 20-30% при тяжелом стенозе.

Кроме УЗИ сердца, пациенту показаны:

  1. ЭКГ,
  2. Пробы с физической нагрузкой — тредмил тест, велоэргометрия,
  3. Лицам, имеющим ишемию миокарда, может проводиться коронароангиография с целью оценки необходимости вмешательства на коронарных сосудах,
  4. Осмотр ревматолога при ревматической лихорадке в анамнезе,
  5. Осмотр стоматолога, ЛОР-врача, гинеколога для женщин и уролога для мужчин с целью обнаружения и ликвидации очагов хронических инфекций (кариозные зубы, хронические воспалительные процессы в носоглотке и др, способные привести к развитию бак. эндокардита).

В любом случае, стартовое обследование пациента с подозрением на митральный стеноз начинается только после первичной консультации терапевта или кардиолога.

Медикаментозное лечение заболевания

Лечение митрального порока подразделяется на консервативное и хирургическое. Эти два метода применяются параллельно, так как до операции и после нее особенно важна медикаментозная поддержка пациента.

К медикаментозной терапии относится назначение следующих групп препаратов:

  • Бета-адреноблокаторы – препараты, снижающие нагрузку на сердце благодаря урежению сердечного ритма и снижению сосудистого сопротивления, особенно когда в сосудах застаивается кровь. Чаще назначаются конкор, коронал, эгилок и др.
  • Ингибиторы АПФ – «защищают» сосуды, сердце, мозг и почки от негативного влияния повышенного сосудистого сопротивления. Применяют периндоприл, лизиноприл и др.
  • Блокаторы АРА II – понижают артериальное давление, что немаловажно для пациентов со стенозом, имеющих сопутствующую гипертонию. Чаще применяют лозартан (лориста, лозап) и валсартан (валз).
  • Препараты, оказывающие антиагрегантное и антикоагулянтное действие – препятствуют повышенному тромбообразованию в кровяном русле, применяются у пациентов со стенокардией, инфарктом в анамнезе, а также с мерцательной аритмией. Назначают аспирин Кардио, ацекардол, тромбоАсс, варфарин, клопидогрель, ксарелто и многие другие.
  • Мочегонные препараты – одна из важнейших групп при наличии хронической сердечной недостаточности, так как они предупреждают задержку жидкости в артериях и венах, и снижают постнагрузку на сердце. Оправдано применение индапамида, верошпирона, диувера и др.
  • Сердечные гликозиды – показаны при снижении сократительной функции левого желудочка, а также у лиц с постоянной мерцательной аритмией. В основном назначается дигоксин.

В каждом случае применяется индивидуальная схема лечения, определяемая кардиологом в зависимости от проявлений порока и данных эхокардиоскопии.

Хирургическое лечение митрального стеноза

В зависимости от степени стеноза и стадии ХСН операция может быть показана или противопоказана.

При незначительном стенозе операция не является жизненно необходимой, и допускается консервативное ведение пациента. При площади клапанного отверстия менее 3 кв. см. (умеренный, выраженный и критический стеноз) предпочтительно провести операцию на митральном клапане.

В то же время операция противопоказана пациентам с терминальной сердечной недостаточностью, так как в сердце и во внутренних органах наступили необратимые процессы, исправить которые восстановленный кровоток уже не сможет, а вот летальный исход во время открытой операции на полностью изношенном сердце вполне вероятен.

Итак, при стенозе митрального отверстия могут быть проведены следующие виды операций:

Баллонная вальвулопластика

Метод баллонной митральной вальвулопластики применяется в следующих случаях:

  1. Любая степень сужения клапанного кольца в случае отсутствия кальцификации створок и без тромбов в полости левого предсердия, а также бессимптомный критический стеноз,
  2. Стеноз с сопутствующей мерцательной аритмией,
  3. Отсутствие митральной регургитации по данным УЗИ,
  4. Отсутствие сочетанных и комбинированных тяжелых пороков сердца (патологии нескольких клапанов одновременно),
  5. Отсутствие сопутствующей ишемической болезни сердца, требующей проведения аорто-коронарного шунтирования.

Технически данная операция проводится так – после введения седативных препаратов внутривенно осуществляется доступ к бедренной артерии, через которую посредством проводника (интродьюсера) по вене в сердце вводится катетер с небольшим баллоном на конце. Баллон после достижения уровня стеноза раздувается, разрушая спайки и сращения между створками клапана, после чего извлекается. Операция занимает не более двух часов и практически безболезненна.

вариант открытой операции на клапане с удалением участка ревматического фиброза

Открытая комиссуротомия

Метод открытой комиссуротомии показан в случае наличия вышеперечисленных состояний, исключающих возможность проведения баллонной вальвулопластики. Основное показание — митральный стеноз 2-4 степени. Операция проводится под общим наркозом на открытом сердце, и осуществляется посредством рассечения суженного клапана скальпелем.

Протезирование клапана

Операция по замене (протезированию) клапана показана в тех случаях, когда имеется грубое поражение створок, не подлежащее обычному хирургическому вмешательству. Используются механические и биологические (из свиного сердца) трансплантанты.

Операция в большинстве случаев проводится по квоте, получить которую можно уже через несколько недель после подачи необходимых документов. В случае самостоятельной оплаты операции пациентом стоимость может варьировать в пределах 100-300 тысяч рублей, если речь идет о протезировании митрального клапана. Технически подобное лечение доступно практически во всех крупных городах России.

Образ жизни с митральным стенозом

Образ жизни с незначительным малосимптомным митральным стенозом не требует какой-либо коррекции, за исключением таких пунктов, как:

  • Соблюдение диеты,
  • Регулярное посещение врача,
  • Исключение экстремальных физических нагрузок,
  • Постоянный прием назначенных препаратов.

Более выраженный стеноз до операции может принести немало неудобств пациенту, так как необходимо беречь сердце и исключить любые значимые нагрузки, приносящие дискомфорт. Поэтому хирургическое лечение помогает улучшить качество жизни, но требует более ответственного подхода к образу жизни после операции, в частности, еще более строгого выполнения врачебных рекомендаций, а также частого посещения врача с целью проведения эхокардиоскопии (сначала ежемесячно, затем раз в полгода и в дальнейшем раз в год).

Возможны ли осложнения?

До операции в случае выраженного стеноза и при наличии сердечной недостаточности риск возникновения серьезных нарушений ритма и тромбоэмболических осложнений довольно велик.

После операции данный риск сводится к минимуму, но в редких случаях возможно возникновение таких неблагоприятных состояний, как инфицирование постоперационной раны, кровотечение из раны в случае открытой операции, повторное развитие стеноза (рестеноз). Профилактикой является качественное проведение вмешательства, а также своевременное назначение антибиотиков и других необходимых препаратов.

Прогноз определяется степенью стеноза и стадией хронической сердечной недостаточности. При 2-4 степени стеноза в сочетании с 3-4 стадией ХСН прогноз неблагоприятный. Хирургическое вмешательство в этом случае позволяет изменить прогноз в благоприятную сторону и несравнимо улучшить качество жизни пациента.

Видео: митральный стеноз в программе «Жить здорово!»

Источник: sosudinfo.ru