Острый инфаркт миокарда ибс история болезни

ИБС: острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда; гипертоническая болезнь III ст., риск IV, ожирение II ст; СН IIА

I. Паспортная часть:
Ф.И.О.: Х Х Х
Дата поступления: 27.02.2004 г.
Пол: женский
Возраст: 44 г., дата рождения: Х.Х.19Х г.
Профессия и место работы: кондуктор, Автопарк №Х
Место жительства: г. Х, ул. Х, д.Х- кв.Х
Диагноз при поступлении: ИБС: острый переднебоковой инфаркт миокарда;
фон. диагноз: Гипертоническая болезнь III ст., риск IV, ожирение II ст.
Клинический диагноз: ИБС: острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда;
фон. диагноз: Гипертоническая болезнь III ст., риск IV, ожирение II ст. Осложнения: СН IIА

II. Жалобы при поступлении: на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут (некупирующиеся нитроглицерином); общую слабость; чувство нехватки воздуха, страха смерти; головную боль; повышенное потоотделение.

III. Anamnesis morbi: В течение длительного времени (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью (отмечает эпизоды головных болей, головокружения, мелькания «мушек перед глазами», быструю утомляемость), с максимальными подъемами систолического АД до 220 мм рт.ст. Регулярного лечения не проводилось. Ранее проявлений ИБС не было. В течение последней недели стала отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин. Боли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самостоятельно, нитроглицерин и аналогичные препараты больная с целью купирования приступов не принимала. 27.02.2004 г. в 12.00 больная находилась на работе, в состоянии покоя (физических и эмоциональных нагрузок не было) появились давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, длительностью более 30 мин, слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головная боль, повысилось потоотделение. Коллегами была вызвана бригада скорой мед. помощи. Больную с диагнозом ИБС: острый инфаркт миокарда доставили в приемное отделение КГБ №20, где она была осмотрена врачом-кардиологом и госпитализирована с диагнозом «ИБС: острый переднебоковой инфаркт миокарда».

IV. Anamnesis vitae: родилась в селе Х Х района Х края, Х.Х.19Х г., доношенным ребенком, в полной семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Закончила 8 классов средней образовательной школы с. Х. С 1977 года обучалась в торговом училище г. Х по специальности «товаровед». С 1977 г проживает в г. Х. С 1981-1989 год работала в магазине продавцом, с 1989-1997 зав.отделом. С 1998 года работает в автопарке № Х кондуктором. Материально-бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные. На свежем воздухе бывает редко, ведет малоподвижный образ жизни.
Перенесенные ранее заболевания: с 1994 г. – гипертоническая болезнь. Туберкулез, венерические, онкологические, нервные, психические, детские инфекционные заболевания, эпилепсию, глистные инвазии, гепатит, травмы отрицает.
Перенесенные ранее операции: —
Гинекологический анамнез: количество беременностей – 5, родов – 2, аборты – 3 (медицинские) менструальный цикл – 28 дней, менструации регулярно, дата последней – 10.02.04 г.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает.
Анамнез ВТЭ: со дня госпитализации (27.02.04 г.) на больничном листе.
Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови не было.
Семейный анамнез: замужем, 2 детей.
Вредные привычки: не курит, алкогольсодержащими напитками не злоупотребляет.
Трудовой анамнез: на работе умеренные физические нагрузки (работает сидя).
Наследственность: не отягощена.

Источник: www.webmedinfo.ru

Заполнение истории болезни больного с диагнозом «ИБС: острый инфаркт миокарда»

Страницы работы

ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Куратор: студент 302 группы

Шушкевич Анатолий Алексеевич

54 года (05.01.1957) Пол — Мужской

Прописка — Город Хабаровск, Ул. Первомайская 11 кв 93

Работа — Пенсионер, майор автомобильных войск в отставке

Дата поступления – 17.03.11

Дата курации – 29.03.11

На момент осмотра у больного жалоб нет

Anamnesis morbi. Впервые заболел в июне 2006 года: при физической нагрузке почувствовал жгучую боль за грудиной, потерял сознание, госпитализирован в реанимационное отделение – 7 суток пролежал без сознания. Был переведен в кардиологическое отделение с диагнозом «ИБС: острый инфаркт миокарда». Лечение не завершил – отделение покинул самовольно. В течение последующих 5 лет на самочувствие жалоб не было. Регулярно с 2006 года принимал кардиомагнил.

17.03.2011. при физической нагрузке почувствовал резкую жгучую боль за грудиной, не купируемую нитратами, несмотря на боль в течение дня занимался своими делами, к вечеру почувствовал резкое ухудшение самочувствия: слабость, удушье, головную боль, потерял сознание. Бригадой СМП доставлен в реанимационное отделение. Неделю провел в ОРИТе, после чего переведен в кардиологическое отделение, с диагнозом «инфаркт миокарда». Состояние пациента улучшилось. Исчезли загрудинные боли, облегчилось дыхание. Слабость и головные боли уменьшились.

Anamnesis vitae. Родился в Хабаровске 05.01.1957. Первый ребенок в семье, семья полная. Рос и развивался соответственно возрасту. Закончил 9 классов общеобразовательной школы, медицинский колледж,. После колледжа работал фельдшером на скорой помощи в течение 3 лет. Окончил военное училище, служил в автомобильных войсках. В настоящее время не работает — пенсионер. В местах боевых действий не бывал. Женат, есть сын. Проживает в квартире, питание регулярное. Наследственные заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты, венерические заболевания, холеру, дифтерию, тифы отрицает. Курит в течение 35 лет по пачке в день. Злоупотребление алкоголем и наркоманию отрицает. Травмы, операции, гемотрансфузии отрицает. Донором крови не был. Аллергии на лекарства и пищевые продукты отрицает.

Status praesens. Общее состояние больного удовлетворительное. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36.7 о С. Нормостенического телосложения, повышенного питания, рост 174 см ,вес 108 кг. Осанка правильная, походка обычная. Кожные покровы бледные, сухие, тургор сохранен, сыпи и рубцов нет, на внутренней стороне предплечий и нижней части живота – гематомы, со слов больного, полученные при падении. Оволосение по мужскому типу. Подкожная жировая клетчатка без патологических изменений, распределена равномерно, выражена значительно. Отеков нет. Ногти розового цвета, нормальной толщины, нормальной формы . Губы розовые, ротовая полость чистая, на языке белый налет, конъюнктивы чистые. Периферические лимфоузлы, щитовидная железа не пальпируются. Костно — суставной аппарат без патологических изменений, объем активных и пассивных движений в основных суставах совпадает. Грудные железы не увеличены, безболезненные, без уплотнений.

Осмотр дыхательной системы

Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет, болевые ощущения в области носа отсутствуют. Голос сохранен, обычный, болезненности в области гортани нет. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, смешанный тип дыхания, ЧДД/мин=20. Дыхание ритмичное, обычной глубины. Грудная клетка эластичная, болезненности при пальпации нет. Голосовое дрожание одинаково проводится над левой и правой половинами грудной клетки. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью — ясный легочный звук. По данным топографической перкуссии: положение верхних границ легких справа и слева на 4 см выше ключиц, сзади — на уровне 7 шейного позвонка.

Источник: vunivere.ru