Постинфарктный кардиосклероз история болезни

Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз

Fac.therapy.doc

Российский Национальный Исследовательский

Медицинский Университет им. Н. И. Пирогова

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики

лечебного факультета

Заведующая кафедрой: д.м.н., профессор Струтынский А.В.

Преподаватель: Андреев С.Б.

Ф.И.О. больного: Сидоров Юрий Владимирович

Возраст: 23.02.1955 / 57

Дата поступления: 27.09.2013 11:45

Диагноз клинический: ИБС: Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий устойчивая форма,тахисистолический вариант. Гипертоническая болезнь III стадии.

3 степени, риск 4.

Фоновые заболевания: Сахарный диабет II типа тяжелого течения, инсулинопотребный в стадии cубкомпенсации.

Осложнения: НК 2Б, ФК III по NYHA. Гидроперикард.

Сопутствующие: Ожирение 3 степени , абдоминальный тип. Жировой гепатоз. Киста левой почки.

Выполнила: студентка 3 курса 308Б гр.

лечебного факультета Батсух Цэцэгмаа

Дата и время поступления: 27.09.2013 11:45

Дата и время выписи:

Отделение: Терапевтическое № 3

Виды транспортировки: может идти

Группа крови О (I) Резус-фактор: Rh-

Ф.И.О. больного: Сидоров Юрий Владимирович Пол: М

Дата рождения: 23.02.1955 / 57 Инвалидность: 2 группа

Постоянное место жительства: Россия ЮАО Алма-Атинская 5-202

Место работы, профессия: работающий (программист)

Кем направлен больной: Скорая 37-737517

Доставлен в стационар по экстренным показаниям:да через >24 часов после начала заболевания, госпитализирован в плановом порядке

Диагноз направившего учреждения: ИБС. Фибрилляция предсердий неизвестной давности.

Диагноз при поступлении: ИБС. Персистирующая форма фибрилляций предсердий.

Диагноз клинический заключительный:

ИБС Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий устойчивая форма, тахисистолический вариант. Гипертоническая болезнь III стадии. 3 степени, риск 4.

Фоновые заболевания: Сахарный диабет II типа тяжелого течения в стадии cубкомпенсации, инсулинопотребный.

Осложнения: НК 2Б, ФК III по NYHA. Гидроперикард.

Сопутствующие: Ожирение 3 степени, абдоминальный тип. Жировой гепатоз. Киста левой почки.

ЖАЛОБЫ. Больной предъявляет жалобы на одыщку, общую слабость, кашель с вязкой мокротой, усиливающуюся при горизонтальном положении, отеки ног.

По словам больного 2 месяца назад стали отмечаться одышка при передвижении ( без одышки может пройти 30-35 шагов) и кашель, усиливающаяся при горизонтальном положении. Около 3 недели назад состояние сильно ухудшилось: лежа – непрерывная кашель с вязкой мокротой, одышка в покое. Спал в вертикальном положении, сидя. Самостоятельно не лечился. Вызвал скорую и был доставлен в ГКБ№55 по линии СММ. Со слов больного впервые в 1998 году была диагностирована фибрилляция предсердий, купировавшаяся самостоятельно. Гипертоническая болезнь в течение 30 лет с максимальным АД 180/120, адаптирован к 130/90. Ежедневно принимает энап, гипотиазид.

Перенесенные заболевания и операции:

Сахарный диабет II типа тяжелого течения, инсулинопотребный. Ежедневно принимает новомикс 12 ед. 3 раза в день, багомет 850 2 раза в день. Искривление носовой перегородки. Вазомоторный ринит. Хроничекский холецистит, хронический панкреатит, жирово й гепатоз, мочекаменная болезнь.

Родился в 1955 г. в г. Москва. Рос и развился соответственно возрасту. Живет в семье.

Занимался тяжелой атлетикой, борьбой более 15 лет. Ожирение связывает с прекращением спорта. Питается регулярно, строго сидит на диете по поводу сахарного диабета.

Травм, операций, гемотрансфузий не было. Антибиотики переносит хорошо.

Вредные привычки отрицает. Психические заболевания отрицает.

Аллергоанамнез не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными больными в течение последних 3х лет отрицает.

Из наследственной патологии сахарный диабет II типа тяжелого течения у мамы.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские мнфекции, МКБ.

Общее состояние средней тяжести. Температура 36,6 0 С , PS – 115. Внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное, прсихическое состояние активное, адекватное, ориентирована во времени,пространстве и собственной личности. Пониженное настроение.

Положение тела активное, выражение лица обычное.

Телосложение гиперстеническое. Окраска видимых слизистых обычная , на коже сыпей, кровоизлияний, изъязвлений и депигментаций нет. Склеры не изменены.

Питание повышенное, ожирение 3 степени.

Ногти обычной конфигурации. Подкожная жировая клетчатка развита, подкожная эмфизема отсутствует.

Кожные покровы нормальной окраски.

Цианоз: акроцианоз, выраженный

Периферические отеки: массивные

Кожа над лимфатическими узлами обычной окраски, л/узлы безболезнены.

Задние шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, средние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, биципитальные, кубитальные, паховые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мускулатура развита нормально, симметрично, тонус и сила мышц нормальные.

Костно-суставной аппарат: искривлений, деформаций, укорочений, периоститов и болезненности костей нет. Пальцы в форме барабанных палочек отсутствуют. Суставы обычные по форме и объему, изменений окраски кожных покровов над ними не наблюдается, флюктуация и хруст в суставах отсутствуют. Тугоподвижность не наблюдается.

Позвоночник: сколиоз, кифоз, лордоз, плоская спина не обнаружены. Боли отсутствуют.

Голова нормальной формы и величины, дрожаний, деформаций нет. Нос обычной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют, герпеса нет. Искривление носовой перегородки. Глаза умеренно блестящие, склеры обычной окраски, атеросклеротические изменения кровеносных сосудов глаза отсутствуют.

Неврологический статус: очаговой и менингеальной симптоматики не выявлено. Зрачки не расширены,

равномерны. Парезов и параличей нет. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Тремора нет.

Органы дыхания: Грудная клетка гиперстенического типа, деформаций и асимметрий не наблюдается, межреберья нормальные, не расширены, не выбухают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. В легких: дыхание жесткое, хрипы влажние мелкопузырчатые в нижних отделах.

ЧДД –19. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены, при пальпации ребра и межреберные промежутки безболезненны.

Перкуторно: перкуторный звук ясный легочный:

Надключичная область ясный легочный ясный легочный

Подключичная область ясный легочный ясный легочный

II межреберье по

среднеключичной линии ясный легочный ясный легочный

II межреберье по

среднеподмышечной линии ясный легочный ясный легочный

III мр в межлопаточной области ясный легочный ясный легочный

V мр по среднеподмыш. линии ясный легочный ясный легочный

V мр межлопаточной области ясный легочный ясный легочный

V мр подлопаточной области ясный легочный ясный легочный

Высота стояния верхушек легких 3 см справа и слева, ширина полей Кренига справа –8.5 см, слева – 7 см., нижние границы легких:

Линии Правое легкое Левое легкое

Окологрудинная V ребро —

Среднеключичная VI ребро —

Переднеподмышечная VII ребро VII ребро

Среднеподмышечная VIII ребро VIII ребро

Заднеподмышечная IX ребро IX ребро

Лопаточная X ребро X ребро

Околопозвоночная остистый отросток XI позвонка

Экскурсия нижних краев легких:

по среднеключичной линии справа на вдохе 2 см, на выдохе 2см,

по средней подмышечной справа на вдохе 3 см , на выдохе 3 см,

по лопаточной линии справа на вдохе 2см, на выдохе 2 см,

по среднеключичной линии слева на вдохе 2 см, на выдохе 2см

по средней подмышечной слева на вдохе 3 см, на выдохе 3 см,

по лопаточной линии слева на вдохе 2 см, на выдохе 2 см.

Надключичная область везикулярное везикулярное

Подключичная область везикулярное везикулярное

II межреберье по

среднеключичной линии везикулярное везикулярное

II межреберье по

среднеподмышечной линии везикулярное везикулярное

II мр межлопаточной области везикулярное везикулярное

III мр межлопаточной области везикулярное везикулярное

V мр по среднеподмыш. линии жесткое жесткое

V мр межлопаточной области жесткое жесткое

V мр подлопаточной области жесткое жесткое

Система кровообращения: при осмотре вены шеи не набухают, пульсация сонных артерий не видна.

Осмотр области сердца: сердечный горб не выяылен. Верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца не видны.

верхушечный толчок фусилен, смещено влевой, разлитой, локализуется в 6 -ом межреберье по левой средино-ключичной линии.

Сердечный толчок не определяется.

Эпигастральная пульсация не определяется. Систолическое/диастолическое дрожание не определяется, болезненности и зон гиперемии в прекардиальной области нет.

Определяется патологическая пульсация аорты в яремной ямке.

При надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы боль не возникает (симптом Мюсси-Георгиевского отрицателен). Пляска каротид, капиллярный пульс Квинке, симптом «червячка»- отрицательные. Набухание яремных вен, ундуляции вен шеи не наблюдаются.

Ритм неправильный, границы сердца расширены.

Относительная тупость сердца: справа на 1 см кнаружи от правого края грудины, слева по левой среднеключичной линии, верхняя граница по III ребру, поперечник относительной тупости 13 см (норма 11-12) . Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца нормальная. Границы сердца расширены.

Абсолютная тупость сердца справа по левому краю грудины, слева на 3 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, верхняя граница на IV ребре.

Источник: myunivercity.ru

История болезни: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, нестабильная стенокардия напряжения

Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии.

Подобные документы

Факторы риска ишемической болезни сердца. Липидный спектр крови. Характеристика ишемической, тромбонекротической и фиброзной стадий развития атеросклероза. Окраска приступов стенокардии. Клиника, периоды и диагностика локализаций инфаркта миокарда.

презентация, добавлен 06.02.2014

Особенности диагностирования и лечении больного ишемической болезнью сердца с нарушением ритма сердца по типу трепетания предсердий. Характеристика жалоб пациента, результаты обследования и анализов. Принципы медикаментозной коррекции нарушений.

история болезни, добавлен 23.11.2010

Возможные причины и факторы развития атеросклероза, частота развития осложнений. Меры, способные не допустить избыточного содержания холестерина в крови. Причины и формы ишемической болезни сердца. Признаки стенокардии, первая помощь при инфаркте.

контрольная работа, добавлен 16.01.2011

Анализ состояния основных систем организма. Жалобы больного при поступлении на лечение. Обследование органов, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: гипертоническая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапевтического лечения.

история болезни, добавлен 16.11.2014

Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо, в нижнюю челюсть. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца.

история болезни, добавлен 09.04.2015

Распространенность клинических форм ишемической болезни сердца, гендерный, возрастной и психологический аспекты болезни сердца. Разработка психокоррекционной программы с целью улучшения психологического благополучия людей с ишемической болезнью сердца.

дипломная работа, добавлен 20.11.2011

Изучение жалоб пациента и истории заболевания. Анализ состояния основных систем организма. Установление диагноза по результатам исследований. Причины развития гипертонии, миокардиодистрофии, ишемической болезни сердца. Выбор лекарственных препаратов.

курсовая работа, добавлен 11.02.2014

Анамнез заболевания больного. Объективное исследование костно-мышечной системы, грудных желез и лимфатических узлов. Топографическая перкуссия легких. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз «Ишемическая болезнь сердца».

история болезни, добавлен 19.04.2015

Особенности диагностирования кардиологических заболеваний. Жалобы при поступлении. Анамнез жизни и болезни. Данные объективного обследования. Результаты лабораторной диагностики. Клинический диагноз и его обоснование (ишемическая болезнь сердца).

история болезни, добавлен 14.04.2016

История лечения аритмии сердца и атеросклероза. Воспалительные заболевания сердца. Порок сердца и гипертония. Инфекционные причины возникновения миокардита. Ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз, сердечная недостаточность и коронарные заболевания.

Источник: allbest.ru

Постинфарктный кардиосклероз история болезни

Социальный статус: пенсионер

Дата поступления: 21 апреля 1998 года, 2130

Порядок поступления: экстренный (по «Скорой помощи»)

Диагноз направления: ИБС, прогрессирующая стенокардия

ИБС, постинфарктный кардиосклероз (от января 1997 года, поражение задней стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая аритмия, недостаточность кровообращения 1 степени.

Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальная гипертензия?

Мочекаменная болезнь в стадии обострения.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Боли за грудиной давящего, сжимающего характера, возникающие приступами. Приступы боли постепенно нарастают по продолжительности и силе, затем боль быстро проходит. Провоцирует приступы незначительная физическая нагрузка, нитроглицерином они не купируются. Боли уменьшаются при принятии вертикального положения (сидя, стоя).Приступы боли сопровождаются ощущением тревоги, страхом смерти. После приступа больной чувствует слабость, разбитость, отсутствует аппетит. Продолжительность приступа – от 5 до 15 минут.

Ощущение перебоев в работе сердца, возникающее во время приступов боли за грудиной.

Головная боль распирающего характера, возникающая после приема нитроглицерина.

Одышка с затруднением вдоха, возникает после физической нагрузки и во время приступа.

Считает себя больным со 2 января 1997 года, когда в состоянии алкогольного опьянения впервые почувствовал острые боли за грудиной, которые сопровождались ощущением перебоев в работе сердца («замирания»), чувством тревоги. Приступы боли возникали до 10 раз за сутки, никакими лекарствами больной их не купировал и к врачам не обращался. 4 января больной обратился с этими жалобами в поликлинику к участковому терапевту, была сделана ЭКГ, на которой обнаружились (со слов больного) признаки предынфарктного состояния. В поликлинику была вызвана бригада «скорой помощи» и больной был доставлен в железнодорожную больницу. От госпитализации отказался. Были назначены препараты (сустак), эффекта от лечения не было. Через 4 дня (8 января) состояние ухудшилось: появились очень резкие, «кинжальные» боли за грудиной, которые не купировались нитроглицерином. Больной вновь обратился к участковому терапевту, по «скорой помощи» из поликлиники был доставлен в клиники СГМУ с диагнозом «инфаркт миокарда». Лечился в стационаре 1 месяц, затем 2 месяца амбулаторно, терапия проводилась гепарином, нитроглицерином, коринфаром, аспирином. После выписки было рекомендовано постоянное применение капотена и анаприлина по ½ таблетки утром и вечером. Рекомендации больной соблюдал.

Весной и летом 1997 года приступы болей за грудиной возникали редко: не чаще 1-2 раз в месяц. Провоцировала их умеренная физическая нагрузка (после перенесенного инфаркта больной резко ограничил свою физическую активность): например, поднятие груза более 10 кг, ходьба более чем на 100-150 м.

Осенью 1997 года приступы стали учащаться, количество их доходило до 3-4 раз в сутки, они стали более продолжительнее по времени и более интенсивными, стали возникать после меньшей, чем раньше, физической нагрузки. Для купирования приступов больной ничего не принимал.

18 апреля 1998 года приступы боли значительно участились (без видимой причины), их количество достигло 10-15 раз за сутки. Боль стала более интенсивной, сопровождалась ощущением перебоев в работе сердца, тревогой, страхом смерти. Приступы провоцировались минимальной физической нагрузкой (вставание с постели, разговор). Для купирования боли больной стал принимать нитроглицерин, который снимал приступ на 2-3 часа.

С каждым днем состояние ухудшалось, приступы учащались и удлинялись, нитроглицерин перестал оказывать действие.

21 апреля утром больной проснулся от боли за грудиной, принял 7 таблеток нитроглицерина, но приступ не купировался. В течение дня больной принял еще 8 таблеток, состояние не улучшалось. Появилась головная боль, тошнота. В 20.00 больной вызвал бригаду «скорой помощи» и был доставлен в терапевтическое отделение 3 городской клинической больницы.

Травмы и операции в анамнезе больной отрицает.

В возрасте 27 лет была обнаружена большая язва ДПК, которая затем осложнилась кровотечением. От операции больной отказался, лечился консервативно, язва зарубцевалась. В 1992 году была диагностирована язва желудка, назначено консервативное лечение, достигнута полная ремиссия.

Примерно с 40 лет страдает периодическим повышением артериального давления до 160-180/100 мм рт ст. Проявляется это головной болью, общим недомоганием.

20 лет назад больной перенес несколько приступов почечной колики, был госпитализирован, на рентгенограмме был обнаружен камень в левой почке, предложено оперативное лечение. От операции больной отказался, лечился консервативно и примерно через 3 недели от начала заболевания камень вышел самостоятельно. Повторная рентгенограмма почек не выполнена.

Курил 48 лет, бросил в 1992 году.

Непереносимость лекарственных средств и пищевую аллергию отрицает.

Туберкулез, рак, нервные, психические, венерические заболевания в роду отрицает.

Родная сестра больного страдала врожденным пороком сердца (каким-больной уточнить не может), от которого и умерла на 9 месяце беременности в 27 лет.

Общее состояние: удовлетворительное

Тип телосложения : гиперстенический

Выражение лица: обычное

Кожа бледная, сухая, на многих участках отмечается шелушение. Имеется гиперкератоз локтей. Эластичность кожи снижена.

Видимые слизистые оболочки

Задняя стенка глотки слегка гиперемирована , болей в горле и налетов нет .

Подкожная жировая клетчатка

Развитие подкожного жирового слоя избыточное, особенно на животе.

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации , кожа над ними нормальной температуры и влажности . Обнаружено искривление позвоночника вправо в грудном отделе. Поясничный лордоз сглажен .

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная , тонус сохранен . Активные движения в полном объеме .

Мышцы брюшного пресса ослаблены.

Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются . Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны , эластичны , не спаяны с окружающей клетчаткой .

Источник: www.newreferat.com