Рефераты на тему ишемический инсульт

Ишемический инсульт

1. Понятие на виды ишемического инсульта.

2. Диагностика ишемического инсульта.

3. Клиника и лечение ишемического инсульта.

Чаще наблюдаются два типа ишемического инсульта: — тромботической, обусловленный первичной тромботической окклюзии мозговых сосудов. Развивается обычно в сосуде, просвет которого сужен в результате атеросклероза, например, в сонной или базилярной артерии. Следует отметить, что хотя атеросклероз сонной артерии может быть причиной ее первичной тромботической окклюзии, но чаще это источник эмболии внутричерепных артерий — эмболический, обусловленный эмболией из отдаленного источника (чаще из сердца — около 20% всех ишемических инсультов). Кардиогенная эмболия может возникать при мерцательной аритмии или инфаркте миокарда, протезированных клапанах, инфекционном эндокардите, кардиомиопатии, миксоме предсердий. Реже источником эмболов становятся язвенные атеросклеротические бляшки в дуге аорты и устье магистральных сосудов. Случается, что причиной ишемического инсульта бывает тромбоз мозговых вен, эритроцитоз, менинговаскулярный сифилис, артерииты при туберкулезе и коллагенозах, расслаивающая аневризма аорты. Вообще около половины всех ишемических инсультов происходит вследствие поражения крупных сосудов — дуги аорты, брахиоцефальных артерий или крупных внутричерепных артерий, а четвертая часть всех ишемических инсультов (лакунарной инфаркт) — при поражении мелких (40-80 мкм в диаметре) внутричерепных артерий.

Диагностика. Чтобы установить диагноз больному с поражением головного мозга и назначить правильное лечение, врач должен прежде выяснить, это острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), если да, то какой характер инсульта — геморрагический или ишемический, и, соответственно, локализацию кровоизлияния или бассейн пораженного сосуда. Как известно, ОНМК происходит вследствие инфаркта мозга (около 80% случаев), внутримозгового кровообращения (10%), субарахноидальгого кровоизлияния (5%), необъяснимая причина в 5% случаев. Итак, ишемический инсульт встречается в среднем в 5-6 раз больше, чем геморрагический. Диагностируют ишемический инсульт по: — данным анамнеза, который собирают со слов родственников, окружающих или самого больного. Внезапный и острый, в течение нескольких секунд или минут, развитие стойкого неврологического дефицита в виде двигательных, чувствительных, речевых нарушений у лиц, как правило, старше 45 лет на фоне значительного эмоционального, физического напряжения, сразу после сна или приема горячей ванны, при высоком или низком артериальном давлении позволяет достаточно точно поставить диагноз острого нарушения мозгового кровообращения. Дополнительная информация о наличии у больного любых сосудистых заболеваний (недавно перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, атеросклероз сосудов нижних конечностей и т. д.) или факторов риска делают первоначальный диагноз более достоверным. -Неврологического обследования. Неврологический осмотр больного при поступлении должен быть кратким и включает в себя оценку уровня сознания (шкала комы Глазго), состояние зрачков и глазодвигательных нервов, двигательной, а если возможно, и чувствительной сферы, речи. В пользу ишемического инсульта свидетельствуют резкое снижение АД ниже рабочих цифр, тахикардия, снижение пульсации периферических и магистральных артерий, асимметрия АД на конечностях, периферические шумы при аускультации магистральных артерий, бледный цвет лица, спокойное дыхание. Сразу же после осмотра проводится КТ головного мозга (так больных с ОНМК рекомендуется госпитализировать в клиники с необходимой диагностической аппаратурой). -Лабораторными данными. Основные диагностические мероприятия для больных с ОНМК (независимо от характера инсульта): 1. Анализ крови клинический с подсчетом количества тромбоцитов, гематокрит. 2. Определение группы крови, резус-фактора. 3. Анализ крови на ВИЧ. 4. Анализ крови на HBs-антиген. 5. RW. 6. Биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, холестерин, триглицириды, липопротеиды высокой и низкой плотности. 7. Электролиты (калий, натрий), осмолярность плазмы. 8. Газовый состав крови, КОС. 9. Скрининг-исследования системы гемостаза: фибриноген, фибринолитическая активность, тромбиновое время, протромбиновый тест с расчетом международного нормализованного отношения, время свертывания крови. 10. Анализ мочи клинический. 11. ЭКГ. 12. Рентгенография органов грудной клетки. 13. Рентгенография черепа. 14. Консультация терапевта. 15. Консультация офтальмолога. Дополнительные диагностические мероприятия (по показаниям): 1. Гликемический профиль. 2. Глюкозурического профиль. 3. Консультация эндокринолога. 4. ЭЭГ при наличии судорожного синдрома тяжелым и ответственной задачей является точная и быстрая диагностика характера инсульта (кровоизлияние или инфаркт мозга), так как в острый период заболевания именно от этого зависит тактика лечения. И, как показывает практика, в среднем у каждого 4-5-го больного диагноз инсульта, выставлен даже опытным врачом только на основании клинических данных, оказывается ошибочным. Поэтому особенно полезными как в диагностике, так и дифференциальной диагностике и прогнозировании заболевания являются следующие методы: — компьютерная томография головного мозга (позволяет отличить инфаркт от кровоизлияния) — магнитно-резонансная томография — транскраниальная допплерография (оценивает состояние мозгового кровообращения) — церебральная ангиография (особенно при хирургическом вмешательстве) — сцинтиграфия и позитронно-эмиссионная томография (позволяют оценить мозговой метаболизм, имеют значение в стадии неизбежной нарушений мозгового кровообращения и в начале инсульта). Вообще компьютерная томография мозга является международным стандартом при установлении диагноза инсульта. Стандартная КТ головного мозга без внутривенного контрастирования — сегодня необходим и доступный метод исследования в остром периоде инсульта. Точность диагностики кровоизлияния при КТ практически 100%. Уже в первые часы инсульта КТ позволяет установить диагноз первичного внутримозгового кровоизлияния или субарахноидального кровоизлияния. Для исключения паренхиматозной геморрагии КТ головного мозга необходимо осуществлять в течение нескольких дней после инсульта, желательно в течение суток. Позже гематома становится сначала изоденсною, а затем гиподенсною, и может иметь вид древнего инфаркта. Если отсутствуют признаки кровоизлияния на КТ и имеющиеся соответствующие клинико-анамнестические данные, свидетельствующие о ОНМК ишемической природы, диагноз инфаркта мозга можно выставить с большой точностью даже при отсутствии каких-либо изменений плотности вещества головного мозга на томограммах, что часто наблюдается в первые часы и даже сутки развития инсульта. Около 20% случаев КТ мозга обнаруживает зону пониженной плотности, которая клинически соответствует инфаркту мозга, в течение первых же суток после начала заболевания. Но и в более поздние сроки КТ выявляет инфаркты, соответствующие клинической картине, только у 60% пациентов. Магнитно-резонансная томография более чувствительна, чем КТ, в первые часы инфаркта мозга и, как правило, через 24 часа обнаруживает четкие изменения вещества мозга, невидимые при обычной КТ, а также изменения в стволе мозга и мозжечке. Но этот метод менее доступен и в остром периоде используется в основном тогда, когда КТ недостаточно для выставления диагноза. Однако МРТ менее информативна при кровоизлияниях в мозг. При паренхиматозном кровоизлиянии типичные изменения при МРТ сохраняются на всю жизнь, поэтому гематомы могут быть обнаружены даже спустя годы после возникновения. Кроме того, МРТ точнее, чем КТ, выявляет даже небольшие очаги кровоизлияния в стволе мозга и мозжечка, так как при этом методе отсутствуют препятствия (? Помехи) от костных структур. В диагностике стенозирующих процессов помогают ультразвуковые

Источник: myreferat.net

Ишемический инсульт

ишемический инсульт.docx

  1. Общие сведения

Ишемический инсульт – клинический синдром, развивающийся вследствие критического снижения кровоснабжения участка мозга в определенном артериальном бассейне, что приводит к ишемии с формированием очага острого некроза мозговой ткани – инфаркта головного мозга. Наиболее часто ишемический инсульт развивается вследствие тромбоза или эмболии при церебральном атеросклерозе или в результате кардиогенной эмболии.

Клинически характеризуются внезапным появлением стойкой (сохраняющейся более 24 часов) очаговой неврологической симптоматики в соответствии с пораженным сосудистым бассейном:

  • Парезами мышц рук, ног, лица, особенно на одной стороне тела (гемипарез, гемиплегия).
  • Внезапно развившейся слепотой на один глаз.
  • Нарушениями речи.
  • Нарушениями чувствительности.
  • Гомонимными дефектами полей зрения (т.е. на обоих глазах или в правых, или в левых половинах поля зрения).
  • Нейропсихологическими нарушениями (такими как афазия (нарушение речи), апраксия (нарушение сложных, целенаправленных движений), синдром игнорирования полупространства и др.).
  • Головокружением.
  • Нарушениями равновесия или координации движений и т.д.

Также возможно развитие не всегда наблюдающейся, как правило, умеренно выраженной общемозговой симптоматики (головной боли, головокружения, редко угнетения сознания).

Инфаркт мозга может быть асимптомным («скрытый» инфаркт) и не сопровождаться клиникой ишемического инсульта, т.е. необходимо различать инфаркт мозга – патоморфологический субстрат от инсульта – клинического синдрома. Тем не менее, нередко эти термины используют практически как синонимы – в значении ишемического инсульта.

Достоверный диагноз ишемического инсульта может быть получен при КТ или МРТ томографии головного мозга. С учетом обязательного проведения нейровизуализации для диагностики инсульта, современное определение инсульта включает в себя не только сохранение очаговой симптоматики >24 часов но и, при достаточно быстром регрессе очаговой неврологической симптоматики (в срок менее 24 часов), выявление при КТ или МРТ исследовании клинически значимого очага острого инфаркта мозга.

На сегодня отсутствуют данные государственной статистики заболеваемости и смертности от инсульта в России (2007 год). Частота инсультов в мире колеблется от 1 до 4, а в крупных городах России 3,3 – 3,5 случаев на 1000 населения в год. В последние годы в России регистрировалось более 400 000 инсультов в год. Половина всех инсультов развивается у людей старше 70 лет.

Ишемический инсульт составляет 70 – 85% случаев всех инсультов. Смертность в течение первого месяца составляет 15 – 25%, в течение года после ишемического инсульта 29 — 40%, возрастая у пожилых больных. В экономически развитых странах смертность от инсульта занимает 2 – 3 место в структуре общей смертности, и составляет 60 – 80 человек на 100 000 населения в год.

Смертность при инсульте в России в настоящее время по данным выборочных исследований в 2-5 раз выше, чем в США и в странах Евросоюза. В Москве летальность при ишемическом инсульте составляет 35%, а в регионах доходит до 50-60% в первый год после инсульта.

Выделяют малый инсульт, или инсульт с обратимым неврологическим дефицитом, который диагностируется в тех случаях, когда клиническая симптоматика регрессирует полностью в пределах от 2 суток до 3-х недель (10-15% больных).

По завершенности инсульта различают инсульт в развитии (прогрессирующий инсульт, инсульт в ходу), который диагностируется в случае нарастания степени неврологического дефицита во времени, и завершенный (полный) инсульт — при стабилизации или регрессе неврологических нарушений

    1. Этиопатогенетические подтипы ишемического инсульта
  • Атеротромботический инсульт развивается вследствие нарушения целостности атеросклеротической бляшки с образованием тромба или эмбола (артерио-артериальная эмболия) при атеросклерозе, как правило, экстракраниальных и крупных интракраниальных артерий. Составляет 50 – 55% всех ишемических инсультов.
  • Кардиоэмболический инсульт (20% всех ишемических инсультов) развивается вследствие кардиоцеребральной эмболии при заболеваниях сердца. Источником эмболического материала являются тромботические массы в полостях или клапанном аппарате сердца.
  • Гемодинамический инсульт (15% всех ишемических инсультов) развивается на фоне грубого стеноза (как правило, более 70% просвета) крупных артерий головы или шеи, в основном атеросклеротической природы, при резком падении артериального давления.
  • Реологический инсульт (инсульт по типу гемореологической микроокклюзии) (9%) развивается вследствие тромбозов в церебральных артериях, возникающих в результате гематологических нарушений (заболеваний), приводящих к гиперкоагуляции и повышению вязкости крови.
  • Лакунарный инсульт (15 – 30% ишемических инсультов) связан с окклюзией мелких мозговых сосудов с развитием очагов инфаркта мозга (в основном в подкорковых ядрах) диаметром до 15 мм, и клинически проявляется т.н. лакунарными синдромами. По этиопатогенезу является разновидностью атеротромботического подтипа, но в силу особенностей клиники и лечения может быть выделен в отдельную группу.

В соответствии с вовлеченными зонами кровоснабжения:

  • Территориальный инфаркт, соответствующий поражению основных артерий мозга в их зонах кровоснабжения, как правило, обширный.
  • Инфаркт водораздельных зон — инфаркт в зонах кровоснабжения ветвей основных мозговых артерий или инфаркт в пограничных (водораздельных) зонах, на стыке территорий кровоснабжения разных артерий, как правило, средних размеров.
  • Лакунарный инфаркт в результате нарушения кровоснабжения в области подкорковых ядер, внутренней капсулы и основания моста мозга с очагами инфаркта обычно до 15 мм в диаметре.
  1. Этиология и патогенез ишемического инсульта

Факторы риска и предрасполагающие факторы:

1) Транзиторная ишемическая атака (преходящее нарушение мозгового кровообращения) в анамнезе. У 40% больных, перенесших ТИА, ишемический инсульт возникает в течение 5 лет (у 20% в течение 1-го месяца, у 50% — первого года). К этой же группе относится симптомный каротидный стеноз, т.е. сужение просвета сонной артерии атеросклеротической бляшкой более чем на 70%, проявляющееся ТИА. Также ТИА повышает риск инфаркта миокарда: около 50% смерти в результате инфаркта миокарда у больных, перенесших ТИА.

2)Артериальная гипертензия. Вероятность инсульта возрастает примерно в 5 раз. Увеличение риска инсульта почти в 2 раза при повышении диастолического артериального давления на 7,5 мм. рт. ст.(McMahon S. et al., 1990).

3)Гиперлипидемия: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия.

-Пожилой и старческий возраст. Частота инсультов в 65 – 74 года возрастает в 6 раз в сравнении с частотой в 45 – 54 года.

4)Мерцательная аритмия. Увеличение риска в 3 – 5 раз.

5)Курение. Увеличение риска в 2 – 4 раза.

6)Сахарный диабет. Увеличение риска в 2 – 4 раза.

7)ИБС. Увеличение риска в 2 – 4 раза.

8)«Малый» инсульт в анамнезе.

9)Злоупотребление алкоголем. Употребление кокаина.

10)Избыточная масса тела.

12)Недостаточная физическая активность.

13)Прием оральных контрацептивов

14)Мигренозный статус в анамнезе.

15)Заболевания сердца, васкулиты, гематологические заболевания (первичные коагулопатии, полицитемия, эссенциальная тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура, ДВС-синдром), антифосфолипидный синдром, венозный тромбоз, фибромускулярная дисплазия, наследственные артериопатии, СПИД, тромбоцитоз, венозный тромбоз, расслоение прецеребральных и церебральных артерий, нейросифилис, гнойный менингит.

16)Кардиальный гиподинамический синдром вследствие уменьшения минутного объема сердца (при ИБС, нарушениях ритма, артериальной гипертензии), величина которого менее 3 литров свидетельствует об угрозе развития гемодинамического подтипа ишемического инсульта.

17)Стойкая выраженная артериальная гипотензия на фоне атеросклероза экстра- или интракраниальных артерий. Является фактором снижения мозговой перфузии, повышенного тромбообразования и развития гемодинамического подтипа ишемического инсульта.

Основные причины ишемического инсульта.

В 90 – 95% случаев инфаркт мозга вызван атеросклерозом артерий головного мозга и шеи, поражением мозговых артерий при гипертонической болезни и сахарном диабете или кардиогенной эмболией. Основные этиологические факторы:

  • Тромбоз, артерио-артериальная эмболия, артериальный стеноз или окклюзия сосудов вследствие атеросклеротического поражения дуги аорты, брахиоцефальных артерий или крупных внутричерепных артерий (около 50% всех ишемических инсультов). Разрыхленные, изъязвленные атероматозные бляшки являются субстратом эмболии, а плотные конгломераты бляшек стенозируют просвет артерий и резко снижают мозговую перфузию. Наиболее эмбологеными являются атероматозные поражения области бифуркации сонной артерии. Особенно неблагоприятное влияние на гемодинамику мозга оказывают множественные (эшелонированные) стенозы.

Синдром подключичного обкрадывания развивается в результате стеноза или окклюзии подключичной артерии проксимальнее места отхождения позвоночной артерии, в результате чего возникает обратный ток крови из позвоночной артерии для обеспечения кровоснабжения руки, и кровь в указанную позвоночную артерию направляется из противоположной позвоночной и базилярной артерии, в результате чего происходит их «обкрадывание». Синдром чаще выявляется случайно при клиническом или ультразвуковом обследовании, но может проявляться слабостью в руке, болью и нарушениями чувствительности в ней, преходящими симптомами вертебробазилярной недостаточности (приступы головокружения, двоение и ухудшения зрения, неустойчивость при ходьбе). Указанные симптомы как правило кратковременны, возникаю спонтанно или при нагрузке на руку.

  • Поражение мелких внутричерепных артерий, вызывающее лакунарный инфаркт (около 25% всех ишемических инсультов).
  • Кардиогенная эмболия из тромба, обычно располагающегося в левом предсердии или в левом желудочке (около 20% всех ишемических инсультов). К заболеваниям сердца, обладающим высоким эмбологенным потенциалом относятся атеросклеротическое поражение митрального и/или аортального клапанов, гипертрофия миокарда левого желудочка, внутрисердечные тромбы вследствие инфаркта миокарда.
  • Более редкие причины:
    • Расслоение сонных и позвоночных артерий (около 2% случаев инсульта).
    • Васкулиты и артерииты (болезнь Такаясу, болезнь мойа-мойа).
    • Антифосфолипидный синдром.
    • Венозный тромбоз.
    • Мигрень.
    • Фибромускулярная дисплазия.
    • Наследственная артериопатия.
    • СПИД.
    • Нейросифилис.
    • Гнойный менингит.
    • Гематологические заболевания.
    • Побочное действие оральных контрацептивов.
    • Искусственные сердечные клапаны и водители ритма, а также право-левое шунтирование в связи с незаращением овального отверстия.
    • Деформирующий спондилез шейного отдела позвоночника является фактором, предрасполагающим к развитию инфарктов в вертебро-бязилярном бассейне за счет сдавления позвоночных артерий в местах прохождения в отверстиях поперечных отростков шейных позвонков, а также на атланто-окципитальном участке.
    • Диссекция (расслоение) дуги аорты или магистральных артерий головы.
    • Патологическая извитость магистральных артерий головы и шеи.
    • Сдавление или постоянная фиксация позвоночных артерий при врожденных краниовертебральных аномалиях (синдроме Клиппеля-Фейля, синдроме Арнольда-Киари, аномалии Киммерле).
  • Криптогенные инсульты, причину которых выяснить не удается.

Патогенез: основные положения

Ключевым моментом патогенеза ишемического инсульта является локальная ишемия мозга (местное малокровие мозговой ткани), развивающаяся при снижении церебральной перфузии ниже 18-22 мл на 100г/мин (при норме в 50-60 мл на 100г/мин), что является функциональным порогом (в частности, при показателях ниже которого, ЭЭГ в соответственной зоне мозга становится плоской). Уровень перфузии менее 8 -10 мл на 100 г мозговой ткани в минуту является порогом развития необратимых изменений — порогом инфаркта.

  • Пенумбра. Терапевтическое окно

При длительности гипоперфузии более 6 – 8 мин в зоне порога инфаркта образуется некроз мозговой ткани — инфаркт мозга, а в области функционального порога формируется зона «ишемической полутени» (или ишемической пенумбры), кровоснабжение в которой выше критического порога необратимых изменений (8-10 мл на 100г/мин), но ниже функционального порога, и нервные клетки в которой в течение определенного срока сохраняют жизнеспособность. Эта зона может трансформироваться в инфаркт (зону некроза ткани мозга) в результате вторичных нейрональных повреждений или остаться неповрежденной в случае восстановления кровотока (реперфузии). В основном формирование инфаркта мозга в области пенумбры происходит в течение 3-6 часов. Этот промежуток времени получил название «терапевтического окна», т.е. 3-6 часов от начала инсульта являются промежутком времени, в течение которого можно оказать лечебное воздействие на клетки зоны «ишемической полутени» и предотвратить развитие некроза.
Схематическое изображение пенумбры (ишемической полутени)

При ишемии происходит активация анаэробного пути расщепления глюкозы и образования АТФ, что лишь частично компенсирует энергетические потребности мозга и приводит к образованию молочной кислоты и лактат-ацидозу с нарушением ионного гомеостаза клетки с последующим выбросом во внеклеточное пространство нейромедиаторов — глутамата, аспартата, активацией внутриклеточных ферментов (липазы, эндонуклеазы). Указанные изменения приводят к развитию ишемического отека головного мозга, выраженность которого находится в прямой зависимости от размера очага мозгового инфаркта. При дальнейшем прогрессировании процесс осложняется развитием набухания мозга, отека – дислокации головного мозга, иногда с присоединением геморрагического пропитывания очага инфаркта (около 5% случаев).

Источник: myunivercity.ru

Рефераты по медицине
Мозговой инсульт

Тема: «Мозговой инсульт»

1. Предрасполагающие факторы и профилактика

2. Лечение инсульта

3. Последствия и реабилитация

Давно уже стала крылатой медицинская заповедь “здоровье надо беречь смолоду”. Смысл этой народной мудрости многие из нас, к сожалению, постигают лишь в зрелые, а нередко и в престарелые годы. Не секрет, что здоровые люди часто не осознают этого своего преимущества и, в конце концов, расплачиваются за такое легкомыслие. Основным фактором сохранения здоровья, продолжительности жизни человека, его физической и творческой работоспособности является здоровый образ жизни в самом широком его толковании. Сохранение и поддержание здоровья на должном уровне – важнейшая задача каждого государства. Она всецело зависит от нас с Вами, от нашего образа жизни. Какая болезнь не была бы, она страшна и несет за собой, порой, необратимые последствия.

Пожалуй, каждый взрослый человек знает или слышал о гипертоническом кризе, инсульте, кровоизлиянии в мозг, сосудистом мозговом кризе. Эти понятия отражают разные формы и степени нарушения мозгового кровообращения. Сосудистая патология головного мозга занимает все большее место в структуре заболеваемости населения земного шара. Наиболее опасными являются острые нарушения мозгового кровообращения – мозговой инсульт. Инсульт — это латинское слово в дословном переводе означает «скакать, прыгать».

По механизму развития выделяют три вида инсульта:

Ишемический (синонимы: инфаркт мозга, размягчение мозга) — это заболевание, приводящее к уменьшению или прекращению кровоснабжения определенного отдела головного мозга. Основными механизмами возникновения ишемического инсульта, приводящими к уменьшению объема поступающей крови для мозга, являются спазм артерий и окклюзия (закрытие просвета) сосуда. Закрытие просвета сосудов мозга бывает при органическом сужении сосуда (стенозе) за счет атеросклеротических бляшек или врожденной аномалии сосуда либо при сдавливании извне опухолью.

Инсульт этого типа чаще возникает утром, после сна или даже во время сна. Обычно он развивается постепенно, нарушение сознания наступает редко. Если происходит нарушение сознания, то, как правило, ему предшествуют парезы, параличи и другие неврологические признаки. Артериальное давление чаще всего нормальное или пониженное. Лишь эмболии в сосудах мозга приводят к внезапному развитию картины инсульта, при этом нередко наблюдается потеря сознания. Но, как правило, сознание быстро восстанавливается и выраженность неврологических очаговых признаков инсульта значительно уменьшается.

· Геморрагический (синонимы: кровоизлияние в мозг, внутримозговая гематома) – при этом виде инсульта происходит кровоизлияние под оболочками в вещество мозга, в полости желудочков мозга. Этот тип инсульта возникает преимущественно днем, во время активной деятельности, внезапно, ему часто сопутствует высокое артериальное давление. Быстро нарастают очаговые признаки заболевания, свидетельствующие о прогрессировании болезни. Геморрагический инсульт проявляется возбуждением, беспокойством больного, сильной головной болью, рвотой, различными видами нарушения сознания вплоть до комы. Кома — это наиболее глубокая степень нарушения сознания. При коме отсутствует ответная реакция на любые внешние раздражители, резко снижается мышечный тонус, нарушается дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. В тяжелых случаях наблюдается повышение температуры тела до 38-39 градусов и выше, трудно поддающаяся снижению жаропонижающими препаратами.

· Субарахноидальное кровоизлияние — это кровоизлияние в пространство под паутинной (арахноидальной) оболочкой головного мозга, когда кровь свободно растекается по поверхности мозга. В большинстве случаев причиной спонтанного субарахноидального кровоизлияния является разрыв внутричерепной аневризмы. Аневризма представляет собой расширение просвета артерии или выпячивание ее стенки. Большинство аневризм артерий головного мозга имеет характерный вид небольшого тонкостенного мешка, в котором можно различить дно, среднюю часть и так называемую шейку (мешотчатая аневризма). Среди других причин субарахноидального кровоизлияния отмечают гипертоническую болезнь, атеросклероз сосудов мозга, опухоли мозга, черепно-мозговые травмы. Обычно субарахноидальное кровоизлияние развивается внезапно, без каких-либо предвестников. Разрыв аневризмы может произойти в момент физического или эмоционального напряжения. Первый симптом субарахноидального кровоизлияния — внезапная острая головная боль, которую больные характеризуют как «удар», «ощущение распространения в голове горячей жидкости». Почти одновременно с головной болью возникает тошнота, многократная рвота, часто наступает потеря сознания. Весьма характерно психомоторное возбуждение. Нередко развиваются эпилептические припадки.

В тех странах, где имеется обязательная национальная программа борьбы с артериальной гипертонией, наряду с общим снижением количества инсультов в популяции снижается и доля внутримозговых кровоизлияний, т.к. основная их причина — высокое артериальное давление. Напротив, в развивающихся странах, где медицинское обслуживание недоступно значительной части населения, а в обществе велик уровень хронического стресса из-за нищеты, безработицы и преступности, наблюдается более высокий процент геморрагических инсультов.

Выделяют 4 основных постинсультных периода:

· острый (первые 3-4 недели);

· ранний восстановительный (первые 6 месяцев);

· поздний восстановительный (от 6 до 12 месяцев);

· резидуальный (после 1 года).

1. Предрасполагающие факторы и профилактика

Социально-профилактические направления в деле охраны и укрепления здоровья населения включает, прежде всего, медицинские, санитарно-технические, гигиенические и социально-экономические мероприятия.

В зависимости от состояния здоровья, наличие факторов риска, заболевания или выраженной патологии выделяют три вида профилактики:

Первичная профилактика – система мер предупреждения заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, сбалансированное питание, физическая активность, оздоровление окружающей среды и т.д.). Профилактическая деятельность обязательна для всех медицинских и социальных служб.

Вторичная профилактика – это комплекс мероприятий по устранению выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (при снижении иммунного статуса, перенапряжения, адаптационном срыве и др.) могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация – комплексный метод раннего выявления заболевания, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления.

Третичная профилактика – это комплекс мероприятий по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Цель третичной профилактики – реабилитация.

Основой профилактики инсульта является исключение факторов риска его возникновения (первичная профилактика).

В настоящее время универсальными предрасполагающими факторами риска развития инсульта считаются:

Возраст. Например, в 80 лет риск ишемического инсульта в 30 раз выше, чем в 50 лет.

Артериальная гипертония. Риск инсульта у больных с АД более 160/95 мм рт. ст. возрастает приблизительно в 4 раза по сравнению с лицами, имеющими нормальное давление, а при АД более 200/115 мм рт. ст. — в 10 раз. Мировой опыт последних десятилетий показывает, что благодаря лишь одному контролю за артериальным давлением удалось снизить случаи инфаркта миокарда у людей, предрасположенных к сердечно-сосудистым заболеваниям на 20%, а инсульта — на 50%!

Заболевания сердца. Наиболее значимым предиктором ишемического инсульта является мерцательная аритмия. У лиц старше 65 лет ее распространенность составляет 5-6 %. Риск ишемического инсульта при этом возрастает в 3-4 раза. Он также повышается при наличии ИБС (в 2 раза), при сердечной недостаточности (в 3-4 раза).

Сахарный диабет. Больные с этим заболеванием чаще, имеют нарушения липидного обмена, артериальную гипертонию и различные проявления атеросклероза. В то же время не получено данных, что применение гипогликемических препаратов у больных сахарным диабетом снижает у них риск развития ишемического инсульта.

Курение. Увеличивает риск развития инсульта вдвое. Ускоряет развитие атеросклероза сонных и коронарных артерий. После отказа от курения риск инсульта начнет сразу же снижаться. Через пять лет риск развития инсульта будет таким же, как у некурящих.

Избыточный вес. Ожирение, как правило, приводит к гипертонии, повышению артериального давления и уровня холестерина.

Повышенный уровень холестерина. Увеличение содержания холестерина повышает риск развития инсульта, способствует образованию атеросклеротических бляшек. Снижения содержания холестерина у некоторых людей удается добиться диетой и физическими упражнениями, другим требуется медикаментозная терапия.

Чрезмерное потребление алкоголя. Бокал красного вина ежедневно может уменьшить риск развития у вас инсульта (если нет других причин избегать приема алкоголя). Прием алкоголя свыше этого количества повышает риск развития инсульта.

Оральные контрацептивы. Препараты с содержанием эстрогенов более 50 мг достоверно повышают риск ишемического инсульта. Особенно неблагоприятно сочетание их приема с курением и повышением АД.

Многие люди имеют одновременно несколько факторов риска, каждый из которых может быть выражен умеренно. Например, у обследуемого выявляется незначительная артериальная гипертензия, умеренная гипертрофия миокарда, легкий сахарный диабет. Совокупность факторов риска значительно увеличивает риск развития инсульта!

Отдельно выделяют нерегулируемые факторы риска, которые пациент не в состоянии самостоятельно устранить и регулируемые факторы риска, зависящие от пациента.

Нерегулируемые факторы риска:

Наследственность. Люди, чьи родители или близкие родственники умерли преждевременно от сердечного приступа, перенесли ишемический или геморрагический инсульт, находятся в группе повышенного риска.

Раса. Афроамериканцы, например, имеют повышенный риск развития инсульта, в первую очередь, из-за того, что у них выше риск развития гипертензии и диабета по сравнению с белыми.

Возраст. Риск развития инсульта с возрастом существенно возрастает вследствие уменьшения эластичности сосудов, образования атеросклеротических бляшек. С годами накапливаются результаты различных вредных влияний на сосуды.

Пол. До 55 лет мужчины имеют более высокий риск развития инсульта, чем женщины. У мужчин признаки атеросклеротического поражения сосудов появляются на 10-15 лет раньше, чем у женщин. Однако у женщин после 60 лет отмечается такой же риск, как у мужчин в 50 лет, и такая разница в 10 лет преобладает до 75-80 лет, когда половые различия исчезают. Женщины, у которых возникает инсульт, особенно пожилые, больше рискуют от этого умереть, чем мужчины.

Регулируемые факторы риска:

Курение. Избавление от курения. Возможно, это самый эффективный шаг, который вы можете сделать. Это удваивает ваши шансы избежать сердечного приступа и уменьшает вероятность умереть от него на 70%. Хорошая новость: прекращение курения очень быстро сказывается на сердце. В течение 5-10 лет риск сердечного приступа снижается до уровня некурящих.

Повышенный уровень холестерина. Уменьшение содержание холестерина. На каждый 1% снижения уровня холестерина в крови приходится 2-3% уменьшения риска сердечного приступа.

Артериальная гипертония. Контроль артериального давления. На каждый пункт снижения диастолического АД приходится от 2 до 3% снижения риска сердечных приступов. Если вы можете добиться снижения АД, изменив свой образ жизни, включая ограничение потребления соли и алкоголя, польза будет огромной.

Заболевания сердца. Быть активным. Многочисленные исследования декларируют роль физической активности для предупреждения коронарной болезни сердца. Люди, ведущие сидячий образ жизни, которые начинают регулярно тренироваться, снижают риск развития сердечного приступа на 35-55%. Даже такая низкоинтенсивная нагрузка, как работа в саду или прогулки, если выполняется регулярно и продолжается достаточно долго, снижает риск сердечных приступов. Упражнения помогают сердцу работать более эффективно, снижают АД, свертываемость крови, способствуют преодолению стресса, помогают организму утилизировать инсулин, помогают людям поддерживать здоровый вес и могут поднимать уровень «хороших» липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).

Избыточный вес. Поддержание нормального веса. Избыточный вес или ожирение удваивают риск коронарной болезни сердца. Чем больше лишнего веса вы имеете, тем выше риск коронарной болезни сердца. Ожирение повышает также риск развития диабета, гипертонической болезни, высокого уровня холестерина в крови, что в свою очередь повышает риск коронарной болезни сердца. Распределение жира тоже имеет значение. Люди, у которых жир откладывается на талии (телосложение по типу «яблока»), имеют больше шансов заболеть коронарной болезнью сердца по сравнению с теми, у которых жир аккумулируется на бедрах (телосложение по типу «груши»).

Сахарный диабет. Контроль уровня глюкозы в крови. Инсулинонезависимый сахарный диабет является мощным фактором риска как для коронарной болезни сердца, так и для гипертензии. При этой форме диабета инсулин есть, но к нему снижена чувствительность тканей, что приводит к его избыточному накоплению. Избыток инсулина способствует образованию жира, а это провоцирует развитие атеросклероза. В итоге диабет повышает риск коронарной болезни сердца у мужчин в 2-3 раза, а у женщин — в 3-7 раз. Контроль веса и физические упражнения могут улучшить утилизацию сахара из крови и предупредить или замедлить возникновение диабета.

По данным ВОЗ риск повторного инсульта в течение 5 лет составляет около 25-60%! Предупреждение развития повторного инсульта (вторичная профилактика) является весьма важной проблемой. Необходимо ежедневно контролировать артериальное давление, принимать антиагреганты (полокард, аспирин в дозе 75 мг ежедневно), контролировать уровень сахара и холестерина крови.

При проведении вторичной профилактики должны соблюдаться рекомендации по нормализации образа жизни, необходимо проводить контроль массы тела, дислипидемии, концентрации глюкозы крови при наличии сахарного диабета или нарушении толерантности к ней и других факторов риска.

Основными принципами проведения вторичной профилактики инсульта являются:

· индивидуальный выбор программы профилактических мероприятий;

· дифференцированный подход в зависимости от типа и клинического варианта перенесенного инсульта;

· комбинированный характер проводимых терапевтических воздействий.

Вторичная профилактика ишемического инсульта осуществляется, начиная со 2-3 недели заболевания, а транзиторных ишемических атак — с момента развития первых клинических симптомов.

2. Лечение инсульта

Если есть подозрение на инсульт:

1. Нужно немедленно вызвать «скорую помощь» (телефон 103).

2. Не давать пациенту пить и есть.

3. Обеспечить пациенту полный покой.

4. Разрешить больному занять удобное для него положение.

5. Найти препараты, которые принимает больной, и подготовить их до прибытия «скорой помощи».

6. Не оставлять больного без присмотра.

7. Если больной без сознания:

§ ни в коем случае не поднимать голову больного и не сажать его;

§ не обрызгивать больного водой;

§ не класть ни грелку к ногам, ни лед на голову (не проводить никаких процедур, влияющих на температуру тела больного);

§ не давать больному нюхать нашатырный спирт, не натирать нашатырным спиртом его виски;

§ ни в коем случае не пытаться напоить больного и не проверять, глотает ли он;

§ аккуратно повернуть голову больного набок;

§ очистить рот больного от остатков пищи.

Больного с любым видом инсульта необходимо немедленно госпитализировать в больницу. Желательно чтобы это было лечебное учреждение, имеющее оборудование для проведения обследования современными методами (компьютерный и/или магнитно-резонансный томограф), нейрохирургическое отделение (или группу нейрохирургов) и реанимационное отделение, палату интенсивной терапии.

В реанимационное отделение госпитализируются больные с нарушением сознания и жизненно важных функций (прежде всего функции дыхания). Остальные больные госпитализируются в неврологическое, а еще лучше — в специализированное ангионеврологическое отделение (отделение патологии сосудов мозга) с блоком интенсивной терапии и палатами интенсивной терапии.

К числу неотложных мероприятий как для больных с ишемическим инсультом, так и для пациентов с кровоизлиянием в мозг, относятся: восстановление дыхания (установка воздуховода, а при необходимости — искусственная вентиляция легких); при эпилептических приступах, часто возникающих у больных с тяжелым инсультом, — внутривенное введение диазепама (реланиума, седуксена). У всех пациентов со снижением уровня сознания до комы показана интубация трахеи, кроме того, интубация показана при аспирации или высоком ее риске как в случае неукротимой рвоты, так и в случае выраженного бульварного или псевдобульбарного синдромов.

Базисная терапия инсульта направлена на коррекцию жизненно-важных функций и включает мониторинг основных физиологических показателей (артериального давления, частоты сердечных сокращений, электрокардиограммы, частоты дыхания, температуры тела, уровня глюкозы крови).

Артериальное давление . (АД) при ишемическом инсульте снижают только тогда, когда оно превышает 180-190 мм рт. ст. (систолическое) и 110 мм рт. ст. (диастолическое). Давление следует снижать очень осторожно — на 15-20 % от исходной величины, т. к. резкое снижение АД может усугубить ишемию мозга. Резко снижать артериальное давление недопустимо, так как этим ухудшается питание клеток мозга!

Общие мероприятия для всех видов инсульта включают:

· поддержание на нормальном уровне дыхания и сердечной деятельности;

· контроль артериального давления;

· с первых дней назначается антибиотикотерапия (для предупреждения пневмонии);

· при гипертермии применяют пузырь с холодной водой или льдом;

· введение назогастрального зонда при нарушении глотания для обеспечения питания больного;

· борьбу с обезвоживанием;

· контроль за состоянием кишечника и мочевого пузыря;

· строгий постельный режим (не менее трех недель);

· уход за кожей с целью профилактики пролежней.

2. Последствия и реабилитация

Восстановление здоровья больного после инсульта – трудная задача, но делать это необходимо и чем раньше, тем лучше. Сразу же после инсульта у больного имеется множество осложнений, но большинство из них вполне поддается лечению, если, конечно, это лечение было назначено вовремя. Это возможно потому, что инсульт вызывает образование в ткани головного мозге патологического очага. Ядро этого очага – некротизированные (отмершие) нервные, которые окружены травмированными, но живыми нервными клетками — они находятся в состоянии пониженной активности или полного торможения. Если сразу же после инсульта начать лечение, то травмированные нервные клетки вполне можно восстановить, сведя, таким образом, к минимуму ущерб после инсульта (некротизированные клетки, конечно же, не восстановятся). При микроинсультах возможно полное восстановление всех функций.

Одним из важнейших направлений в преодолении тяжелых последствий инсульта является реабилитация, позволяющая уменьшить тяжесть социальных последствий инсульта и улучшить качество жизни больных. Целью реабилитации больных инсультом является полное или частичное восстановление нарушенных функций и способностей (критериев жизнедеятельности, включая трудоспособность), преодоление или смягчение инвалидности.

Различают 3 этапа восстановительного лечения:

· ранний восстановительный (до 3 месяцев);

· поздний восстановительный (до 1 года);

· этап компенсации остаточных нарушений двигательных функций (свыше 1 года).

В первые дни после инсульта первостепенное значение имеет правильный уход за больным, позволяющий предупредить грозные осложнения инсульта.

Одно из самых частых осложнений раннего периода — пневмония.

· Для избежания застойных явлений в легких лежачего больного необходимо каждые два часа поворачивать в постели. При улучшении общего состояния необходимо усаживать больного на несколько минут в постели, повторяя это несколько раз в день и подкладывая при этом под спину: подушки.

· Если больной в сознании, с первых же дней нужно заниматься с ним дыхательной гимнастикой. Самым простым и эффективным дыхательным упражнением является надувание резиновых шаров или детских резиновых игрушек.

· Помещение, в котором находится больной, должно периодически проветриваться.

· Рекомендуется 2-3 раза в день измерять температуру тела. Повышение температуры — это неблагоприятный признак, требующий консультации врача.

Для профилактики пролежней и опрелостей необходимо:

· каждые два часа менять положение больного в постели;

· ежедневно осматривать места возможного образования пролежней;

· ежедневно, утром и вечером, протирать места, где чаще образуются пролежни ватным тампоном, смоченным 10% раствором камфорного спирта, или 40% раствором этилового спирта, или уксусным раствором, и сделать после этого легкий массаж полотенцем;

· немедленно менять мокрое или загрязненное белье;

· очень важно следить, чтобы на нательном и постельном белье не было крошек и складок;

· белье нужно менять как можно чаще.

Если пролежни уже возникли (первым признаком образования пролежней является бледность или гиперемия (без четких контуров) кожных покровов) необходимо:

· покрасневшие участки следует 1-2 раза в день смазывать концентрированным раствором марганцовки;

· для заживления пролежней рекомендуют различные мази: солкосериловую, масло шиповника и др;

· если пролежни возникли в области крестца, под таз подкладывают покрытый простыней резиновый круг таким образом, чтобы поврежденный участок кожи находился над отверстием.

Инфекции мочевыводящих путей — частое осложнение при остром нарушении мозгового кровообращения и причина повышения температуры тела. В большинстве случаев инфекции мочевыводящих путей, появившиеся в больнице, связаны с катетеризацией мочевого пузыря.

· Катетер необходимо регулярно промывать! Если больной не контролирует мочеиспускание, следует использовать памперсы, или чистые пеленки, или специальные мочеприемники.

· Не реже 2 раз в день необходимо обмывать кожу половых органов и заднего прохода слабым раствором марганцовки и обтирать марлевым тампоном.

· Постель, на которой лежит больной, не должна прогибаться. Наиболее удобен и гигиеничен поролоновый матрац. На матрац под простыню кладут по всей его ширине клеенку.

Нарушение водного баланса (обезвоживание) приводит к сгущению крови, затрудняет нормальное поступление к тканям организма, в том числе к мозгу, кислорода и питательных веществ. В норме человеку нужно не менее 2 л жидкости в день. Если больной без сознания или у него нарушено глотание, жидкость должна регулярно поступать или через зонд, идущий через нос в пищевод, или в виде внутривенных капельных вливаний. Помните, что насильственное кормление или поение больных с нарушением глотания может привести к аспирационной пневмонии из-за попадания в легкие кусочков пищи или жидкости.

Профилактика тромбоза вен нижних конечностей достигается назначением гепарина — 7500-10000 ME каждые 12 часов подкожно.

· Рекомендуется использовать эластические чулки. Необходимы ежедневный осмотр ног пациента с целью обнаружения симптомов тромбоза глубоких вен, и с первых дней после инсульта несколько раз в сутки проведение гимнастики для ног.

· Если движения сохранены, больной сам в медленном темпе осуществляет различные упражнения: поочередное поднимание левой и правой ноги вверх, отведение и приведение, сгибание и разгибание в коленном и голеностопном суставах.

· Если активных действий нет, эти действия за него производит человек, ухаживающий за больным (пассивная гимнастика).

· Для профилактики тромбоза полезен также массаж: поглаживание и разминание по направлению от стопы к бедру. Выполнять такой массаж можно после консультации с врачом, поскольку необходимо убедиться, что явлений тромбоза еще нет.

· Если у больного варикозное расширение вен, с первых дней ногу нужно бинтовать эластичным бинтом.

Для предотвращения тромбообразования рекомендуется применять аспирин (полокард, кардиомагнил) в дозе 75 мг ежедневно.

Для профилактики повторного инсульта, наступающего при неконтролируемом артериальном давлении (АД), больной должен регулярно получать гипотензивные препараты. Чтобы правильно их назначить, врачу нужно знать динамику АД в течение суток. Измерять АД нужно каждые 3-4 часа, данные заносить в дневник состояния больного.

Некоторые особенности ухода за лежачим больным

1. Физиологические отправления (мочеиспускание и дефекация) происходят в лежачем положении, а для этого нужно иметь специальные приспособления — подкладное судно и мочеприемник. После использования их моют в горячей воде, затем мочеприемник промывают марганцовкой, а судно обрабатывают дезинфектантом.

2. Уход за глазами. Ежедневно глаза промывают кипяченой водой. Выделения из глаз удаляют ватным тампоном, смоченным 1-2% раствором натрия гидрокарбоната или 0,02% раствором фурацилина.

3. Уход за ушами. Туалет наружных слуховых проходов проводят раз в неделю. Для этого наклоняют голову больного в противоположную сторону, оттягивают ушную раковину назад и вверх и закапывают в слуховой проход 6-10 капель 3% раствора перекиси водорода. В таком положении больного оставляют на 5 минут, затем оттягивают ушную раковину назад и вверх и ватной турундой легким вращением очищают наружный слуховой проход. Кожу задней поверхности ушной раковины, особенно у места ее перехода на область сосцевидного отростка периодически следует протирать, чтобы избежать проявления воспалительных изменений.

4. Уход за полостью носа. Запрокинув голову больного, вводят в носовой ход ватную турунду, смоченную в вазелиновом масле на 2-3 минуты. Удаляют содержимое новыми сухими ватными турундами, прокручивая их в полости носа. Каждый носовой ход обрабатывается поочередно.

5. Уход за волосами. Волосы следует расчесывать ежедневно, утром и вечером, особенно у женщин. Расческа должна быть индивидуальной. Раз в неделю голову моют в постели.

6. Уход за ногтями. Ногти на руках и ногах стригут систематически, лучше после ванны, душа или мытья ног. После процедуры ножницы дезинфицируют (протирают ватой, смоченной 70% спиртом или 1% раствором дезинфекианта).

7. Уход за полостью рта и зубами. У тяжелобольных это нужно выполнять следующим образом. Конец языка обернуть стерильной марлевой салфеткой и левой рукой вытянуть изо рта. Правой рукой, используя влажный ватный шарик, зажатый пинцетом, снять налет с поверхности языка. Затем язык отпустить и другим тампоном протереть зубы с внутренней и наружной стороны, особенно у шейки. Слизистую оболочку щек не протирать, чтобы не внести инфекцию в выводные протоки слюнных желёз. Попросить больного сполоснуть рот теплой водой. Инструменты продезинфицировать.

8. Уход за кожей. Ежедневно утром и вечером перед сном больные должны умываться. Перед каждым приемом пищи больному нужно мыть руки с мылом. Умывать больного можно водой из кувшина или при помощи губки. Зубы надо чистить не реже двух раз в день, полоскать рот после каждого приема пищи. Тяжелобольным следует ежедневно протирать рот ватным шариком, смоченным 5% раствором борной кислоты или 0,5% раствором соды, или слабым раствором марганцовки, а кожу — ватным тампоном или концом полотенца, смоченным в теплой воде, или теплым камфорным спиртом, или разведенным водой этиловым спиртом (1:1), или раствором уксуса (1 столовая ложка на стакан воды).

Важное значение на всех этапах реабилитации имеет лечебная гимнастика, которую следует проводить как можно раньше — с 2-3-го дня ишемического инсульта и кровоизлияния в мозг, если нет прогрессирования неврологических нарушений и соматических противопоказаний. Все средства лечебной физкультуры с первых дней их применения должны быть направлены на восстановление управления движениями и нормального соотношения силы и тонуса мышц-антагонистов. Особенное внимание следует уделять нормализации функций конечностей и предотвращению формирования контрактур.

В соответствии с особенностями течения заболевания у больных последовательно используются следующие лечебные режимы:

· строгий постельный режим — все активные упражнения исключены; все перемещения больного с кровати осуществляются медицинским персоналом;

· умеренно расширенный постельный режим — перемещение и смена положений больного в кровати производится с помощью медицинского персонала; при привыкании пациента к режиму допускаются самостоятельные повороты и переход в положение сидя;

· палатный режим — больной с помощью медицинского персонала и самостоятельно с опорой (спинка кровати или стула, костыли) передвигается в пределах палаты, выполняет доступные виды самообслуживания (ест, умывается и пр.)

· свободный режим — больной выполняет доступные активные движения и совершенствует навыки самообслуживания, самостоятельно ходит по отделению и поднимается по лестнице. Лечебная гимнастика проводится с использованием исходных положений (лежа, сидя, стоя), допускаемых предписанным режимом. Выполняемые упражнения должны быть простыми и доступными. Для создания двигательной доминанты их следует повторять многократно.

Исследованиями, посвященными изучению влияния мышечной деятельности на течение болезней, выявлены основные механизмы лечебного эффекта физических упражнений: тонизирующее действие, трофическое действие, нормализация функций и формирование компенсаций. Вначале их интенсивность минимальная. Постепенно она увеличивается. При этом осуществляется постоянный контроль за реакцией больного на нагрузку (подсчет пульса, измерение артериального давления), за его самочувствием и объективным состоянием.

При появлении активных движений сначала уделяется внимание укреплению наиболее ослабленных мышечных групп (разгибатели предплечья, разгибатели кисти и пальцев, сгибатели голени, разгибатели стопы и др.). Обязательным условием рекомендуемой нами методики является активное изолированное выполнение движений, осуществляемых соответствующими мышечными группами. Возвращение в исходное положение при спастическом состоянии мышц- антагонистов осуществляется пассивно (расчлененное выполнение упражнений). При восстановлении активных движений надо добиваться того, чтобы они выполнялись точно, изолированно, так как при этом происходит концентрация потоков импульсов в соответствующих нейронах и их активизация. В случае появления непроизвольных содружественных движений (патологических синкинезий) необходимо противодействовать их закреплению. Вначале непроизвольно содружественные движения подавляются пассивно. Затем больной активно удерживает свою конечность, которая не должна вовлекаться в движение.

Постоянное внимание уделяется специальным упражнениям для спастически напряженных мышечных групп: медленное и плавное растягивание мышц, пассивные движения, элементы расслабляющего точечного массажа, волевое расслабление мышц. Повышение тонуса мышц можно уменьшить путем наложения шин и укладок конечностей в выгодном положении (лечение положением). При этом потоки импульсов с периферии способствуют снижению возбудимости мотонейронов, спасичности мышц.

Если у больного выявляются явления апраксии (утраты тех или иных навыков), в процессе занятий осуществляется специальное обучение больного выполнению «забытых» движений.

Реабилитационные мероприятия, как правило, начинаются с лечения положением. После перенесенного инсульта пациент не должен находиться в постели в одной позе в течение нескольких часов! Только постоянная смена положений обеспечит разнообразную стимуляцию, которая поможет восстановлению движений в конечностях. Неправильное положение приводит к развитию мышечной ригидности, ограничению объема движений и развитию контрактур. Правильное положение больного в постели следует постоянно контролировать и менять каждые 40-60 минут. Лечение положением осуществляется из исходного положения «лежа на спине» (щит под матрацем). Паретичные конечности больного укладываются в «корригированное положение» — противоположное гемиплегической контрактуре.

Руку укладывают на подушку так, чтобы плечевой сустав и вся конечность находилась на одном уровне в горизонтальной плоскости, и отводят в сторону на 30-40°. Затем угол отведения доводят до 90°. Между туловищем и плечом помещают ватно-марлевый валик или мешочек с песком (предплечье разогнуто и супинировано; пальцы кисти разогнуты, I палец отведен). На ладонь и пальцы кладут груз от 1 кг и более (величина груза зависит от степени выраженности гипертонуса; груз удерживается от 15 минут до 1 часа). Кисть и пальцы фиксируют в разогнутом положении с помощью лонгеты. Под коленный сустав паретичной конечности подкладывают валик высотой 20 см (стопа разогнута под углом 90°, находится в упоре о деревянный ящик или фиксирована, гипсовой лонгетой). Для предотвращения супинации Бера снаружи стопы и голени укладывают длинный, мешочек с песком. При положении больного на здоровом боку паретичная нога должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, а рука выпрямлена вдоль туловища.

Длительность лечения положением устанавливается индивидуально. При появлении жалоб на онемение, неприятные ощущения, боль следует менять положение конечности. Укладку паретичных конечностей не рекомендуется сохранять на время приема пищи и в период послеобеденного отдыха.

Регулярная смена положения тела и конечностей способствует не только снижению тонуса спастических мышц и улучшению периферического кровообращения, но и предупреждению застойных явлений в легких. Недопустимо поворачивать пациента через пораженное плечо. Это чаще всего приводит к развитию синдрома «болезненного: плеча». Пациенту, перенесшему инсульт, гораздо труднее самостоятельно занять положение на здоровом боку, чем на пораженном. В этом случае ему требуется помочь. Технически это выполняется следующим образом. В положении «лежа на спине» пациент здоровой рукой берет парализованную руку и поднимает обе руки над головой. Необходимо помочь согнуть парализованную ногу и повернуть туловище в сторону здоровой половины. При перемене положения тела пациента не следует тянуть его за руку, удерживая ее за кисть или предплечье.

Руку нужно одновременно удерживать за дистальный и проксимальный участки и только таким образом перемещать пациента в нужные положения. Через некоторое время больной все меньше будет нуждаться в посторонней поддержке или даже обходиться без нее.

К пациенту, перенесшему мозговой инсульт, всегда следует приближаться с больной стороны, чтобы он стремился поворачивать туда голову. Этому правилу должны следовать все, кто контактирует с больным, — члены семьи, посетители, медперсонал. Все оборудование помещения, мебель, инвентарь надо расположить правильным образом (например, прикроватный столик должен стоять со стороны пораженных конечностей).

В течение дня лечение должно чередоваться с занятиями лечебной гимнастикой, массажем, а также шире использоваться в процессе занятий. Лечение положением назначается по показаниям не только в раннем, но и в позднем восстановительном периоде лечения.

Следующим этапом восстановительного лечения является обучение пациента самостоятельному сидению в постели. Данное положение является промежуточным перед тем, как пациенту будет позволено вставать с постели. Особое значение, как и при положении лежа, имеет правильное позиционирование. С помощью подушек пациент должен быть надежно фиксирован в выпрямленном сидячем положении. Необходимо предотвратить боковое сгибание туловища в сторону поражения.

При проведении физических нагрузок необходим регулярный контроль за АД и функцией сердца. При заболевании сердца (например, стенокардии или аритмии) реабилитационная программа должна быть согласована с кардиологом.

Если у больного с инсультом имеются речевые нарушения, рекомендуются логопедические занятия.

Через 3-4 недели от начала заболевания, с учетом общего состояния больного, следует приступать к восстановлению навыков ходьбы.

Наряду с мероприятиями, направленными на восстановление активных движений, необходимо раннее начало бытовой и социальной реабилитации при постоянной эмоциональной поддержке больного. Больной начинает заново учиться самостоятельно принимать пищу, одеваться, умываться. Восстановление двигательных функций наблюдается преимущественно в первые 6 месяцев после инсульта, тем не менее значительное улучшение равновесия, речевых функций, а также бытовых и профессиональных навыков может продолжаться в течение 2 лет и более. При легких остаточных явлениях инсульта рекомендуют санаторное лечение, предпочтительно в привычных климатических условиях. Реабилитация больных, перенесших инсульт, процесс длительный, восстановление функций происходит не в полной мере и не всегда. Но, в любом случае, больному, перенесшему инсульт, следует оказывать всестороннюю поддержку, не усиливать разочарования пациента, использовать различные вспомогательные технические средства. Только при постоянной работе и нацеленности на выздоровление самого пациента и всесторонней помощи окружающих, больной инсультом может возвратиться к полноценной жизни.

Из всего выше сказанного я думаю, что следует задуматься о своей жизни и о том мире, в котором мы живем. Улучшение социальных условий, экологии, здоровый образ жизни, своевременное выявление и адекватное лечение страдающих основными сердечно-сосудистыми заболеваниями и имеющих факторы их риска — вот основные принципы снижения заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения. Это должно способствовать сохранению золотого фонда нации — людей трудоспособного возраста, их активному творческому долголетию.

А если все-таки беда пришла, хоть и тяжело, но не стоит опускать руки нужно бороться до конца. Необходимо перепробовать все способы, которые могут помочь в выздоровлении. Не падать духом и, конечно, самое главное – это поддержка людей.

1. Зборовский К.Э. Основы медицинских знаний. Учебное пособие для студентов по специальности « Социальная работа», Мн.: БГУ, 2002.

2. Садикова Н.Б. 10 000 советов медсестре по уходу за больными. Мн.: Современный литератор, 2002.

3. Яромич И.В. Сестринское дело и манипуляционная техника: учебник. Мн.: Выш. шк. 2006.

4. Пантюк И.В. Теоритические основы социальной работы. Минск: Амалфея, 2010.

Источник: studentmedic.ru