Тэла и инсульт

Шкала CHA2DS2-VASc

Шкала CHA2DS2-VASc – это простой клинический инструмент для прогнозирования риска ишемического инсульта и системного тромбоэмболизма при фибрилляции предсердий [1] Она является дальнейшим улучшением шкалы CHADS2, расширяя последнюю путем добавления общеизвестных факторов риска инсульта, что, в свою очередь, может имеет значение в принятии решения о назначении антикоагулянтной терапии.

CHA2DS2-VASc является акронимом для:

Congestive heart failure – хроническая сердечная недостаточность, 1 балл
Hypertension – гипертоническая болезнь, 1 балл
Age – возраст старше 75 лет, 2 балла
Diabetes mellitus – сахарный диабет, 1 балл
Stroke –инсульт/ТИА/системный эмболизм в анамнезе, 2 балла
Vascular disease – поражение сосудов (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты), 1 балл
Age– возраст 65–74 лет, 1 балл
Sex category – пол (женский), 1 балл.

Максимальное число баллов по шкале CHADS2 составляет 6, в то время как по шкале CHA2DS2-VASc – 9.
В 2010 г. шкала CHA2DS2-VASc была включена в рекомендации Европейского кардиологического общества [2], которые подчеркивают важность основанного на факторах риска подхода для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий, и придают меньшее значение искусственному разделению на низкий, средний и высокий риск, т.к. эти 3 категории обладают слабым предсказательным значением.

Действительно, шкала CHA2DS2-VASc включает больше факторов, модифицирующих риск инсульта, и была валидизирована на нескольких больших независимых когортах [3, 4]. Особо следует отметить недавнее валидационное исследование, использовавшее общенациональные данные по 73538 госпитализированным больным с мерцательной аритмией, не принимавших антикоагулянты. На протяжении года наблюдения, у лиц с «низким риском» (балл = 0) частота системного эмболизма по шкале CHADS2 составила 1,67 на 100 больных в год, а по шкале CHA2DS2-VASc –0,78.[5] Таким образом, те больные, которые были отнесен в категорию «низкого риска» по шкале CHA2DS2-VASc, имели «действительно низкий риск» развития системного эмболизма, и CHA2DS2-VASc лучше, чем CHADS2 идентифицировала этих пациентов. На протяжении 10 лет наблюдений, с-статистика составила соответственно 0,812 для шкалы CHADS2 и 0,888 для шкалы CHA2DS2-VASc, следовательно, шкала CHA2DS2-VASc также точнее, чем CHADS2, предсказывает «высокий риск».

Шкала CHA2DS2-VASc была впервые представлена Г.И. Липом (G.Y. Lip),профессором университета Бирмингема, с соавт. в 2010 г.

Хроническая сердечная недостаточность

Либо умеренная или выраженная систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ менее 40%)

Гипертоническая болезнь

АД постоянно>140/90 ммрт. ст., либо контролируемая гипертония на медикаментах

Источник: www.cardioneurology.ru

Тромбоэмболия легочной артерии [ТЭЛА]

Хочу понять что произошло с моим отцом. К сожалению его уже не вернуть, но ваш ответ очень нужен мне. У него случился стволовой инсульт в августе 2016 г. нарушено было глотание и речь, сначала его кормили через назогастральный зонд, потом поставили гастростому. Во время лечения случилась аспирационная пневмония. Потом попал в реанимацию с язвами в желудке и двенадцатиперстной кишке поскольку в течении почти 2х месяцев не мог нормально есть.

И после всего этого он пошёл на поправку, стал самостоятельно есть, был зверский аппетит. Выписали его домой. И в тот же день дома после еды он впал в кому, причём что это кома к сожалению поняли только через 3 часа. Попал в реанимацию института Джанелидзе. Там у него исключили повторный инсульт, поставили диагноз синдром Мендельсона, был два дня на ИВЛ и хотели его уже переводить на отделение но под утро у него произошла тромбоэмболия лёгочной артерии.

Это могло случиться из за недосмотра или из за неправильного ухода и лечения? Или это уже нельзя никак предотвратить было? Прошло уже три месяца как не стало отца но я всё время думаю что то было сделано неправильно нами или врачами. Жду вашего ответа. Что можете сказать?

Здравствуйте. Примите мои соболезнования. Инсульт тем и опасен, что может давать грозные осложнения даже на фоне, казалось бы, наступившего благополучия. Тромбоэмболия легочной артерии- одно из таких. Риск её возникновения всегда выше у тяжелых пациентов с длительным периодом гиподинамии. Лежачие пациенты — основная группа риска. Потому основная, что в долгом лежачем положении нарушается отток венозной крови от нижних конечностей, не сокращаются мышцы ног, а они- это «компрессор» создающий давление на сосудистую стенку и изгоняющий венозную кровь в магистральные вены. В таких условиях эта кровь застаивается и может образовывать тромбы, особенно если есть к этому предпосылки- любые заболевания, способные повредить стенку сосуда (атеросклероз или варикозная болезнь вен нижних конечностей, например).

При неполноценном курсе профилактического лечения риск ТЭЛА возрастает. Есть меры снижения рисков тромбоэмболии легочной артерии, прописанные стандартами лечения в таких случаях. Например, дезагреганты— препараты ацетилсалициловой кислоты или антикоагулянты, их тоже используют для профилактики ТЭЛА. Компрессионный трикотаж (эластические бинты) на нижние конечности. Опять же, что можно было применять на тот момент (зарубцевались ли полностью эрозии и язвы желудка- это может быть противопоказанием для применения дезагрегантов) сказать трудно. Тоже самое можно сказать относительно применения тромболизиса- меры экстренной специализированной помощи, у которого есть одно серьезное осложнение- внутреннее кровотечение. Применение его в условиях язвенных изменений слизистой желудочно-кишечного тракта- тоже дело весьма спорное.

Ещё это осложнение очень сложно спрогнозировать, а если крупный эмбол закупорил легочную артерию, то картина развивается внезапно и в малом проценте случаев экстренные меры помощи бывают эффективны. От оснащенности оборудованием обеспечения всеми специалистами штата клиники зависит многое, но далеко не все. НИИ СП Джанелидзе- это «конвейер оказания экстренной помощи», врачи, в целом, там с хорошим опытом за спиной. Реаниматологи знакомы с этим осложнением и, как правило, соблюдают меры профилактики.

По своему опыту могу сказать, что даже при соблюдении всех мер профилактики, тромбоэмболия легочной артерии все равно происходит. Выделить единственную причину, из-за которой образовался тромб и «улетел» представляется маловозможным. При проведении профилактики ТЭЛА, риски- да, снижаются, исключить риск полностью невозможно, к большому сожалению.

С уважением, врач-невролог Постников Александр Юрьевич.

Источник: insultu-net.ru

«Медзаписки» — медицинский блог

Медицинский блог «Медзаписки» — информация про болезни, их лечение, диагностику, профилактику. Информация для врачей и пациентов.

15 февр. 2013 г.

Криптогенный инсульт, ТЭЛА и тромбозы при овальном окне

Важной причиной криптогенных инсультов считается парадоксальная эмболия (ПЭ), при которой эмболы, минуя малый круг, поступают из венозной системы в артериальную, вследствие наличия право-левого шунта. Наиболее распространенным пороком с шунтом справа-налево является открытое овальное окно (ООО). В дополнение к изолированным инсультам, сообщалось о нечастых случаях тромбоэмболии легочной артерии и тромбозе глубоких вен (ТГВ) при ООО. В настоящей статье авторы представляют редкий случай криптогенного инсульта, вызванный парадоксальной эмболией через ООО, осложнившийся массивной ТЭЛА, ТГВ и инфарктами почек.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: В отделение неотложной помощи поступила 52-летняя женщина в ясном сознании с жалобами на слабость в левой половине туловища и внезапную невнятность речи, сохраняющихся в течение 10 часов. Анамнез ничем не отягощен, женщина не принимала каких-либо лекарственных препаратов, не имела тяжёлых сопутствующих заболеваний, вредных привычек, неблагоприятной наследственности.
В отделение поступила гемодинамически стабильной, на ЭКГ отмечался нормальный синусовый ритм. По данным МРТ имелся ишемический инсульт правой средней мозговой артерии, а при ангиографии церебральных и сонных артерий была выявлена тотальная обструкция ветви правой средней мозговой артерий. Женщина была немедленно госпитализирована в неврологическое отделение интенсивной терапии с диагнозом острый инфаркт головного мозга.
Дальнейшие исследования не способствовали выявлению этиологической причины инфаркта мозга. Для поиска источника эмбола через одну неделю были выполнены трансторакальная ЭХО-КГ и чреспищеводная ЭХО-КГ. По данным трансторакальной ЭХО-КГ нет данных о наличии эмболов, однако чреспищеводная ЭХО-КГ показала наличие открытого овального окна до 6 мм, тест с контрастированием зафиксировал шунтирование микропузырьков справа-налево при пробе Вальсальвы. Была назначена антикоагулянтная терапия варфарином.
На следующий после исследований день, пациентка стала жаловаться на выраженную одышку и чувство стеснения в груди во время ходьбы. У пациентки развилась тяжёлая гипоксемия и гипотония, в связи с чем немедленно интубирована и подключена к аппарату ИВЛ. Компьютерная томография (КТ) показала наличие массивной тромбоэмболии правой лёгочной артерии и ветви левой легочной артерии.
Так как женщина была в крайне тяжёлом состоянии, несмотря на недавний инфаркт головного мозга, начата тромболитическая терапия. После консультации невролога авторы назначили половину дозы — 45 мг рекомбинантного тканевого активатора плазминогена Actylase ® (Boehringer Ingelheim). Состояние нормализовалось в течение 2-3 часов после внутривенного введения тромболитических препаратов.
Для исключения ТГВ провели КТ-флебографию вен нижних конечностей, где были выявлены тромбозы левой подвздошной вены и обеих малоберцовых вен, несколько клиновидных участков гипоперфузии в обеих почках, что говорило об остром инфаркте почек. Были проведены диагностические мероприятия, которые не подтвердили наличие васкулопатии, тромбофилии и гематологических заболеваний.
Впоследствии пациентку перевели на лечение варфарином. Выписана на 20 сутки. В дальнейшем у пациентки не было ни одного эпизода тромбоза.
ВЫВОД: Всем больным с криптогенным ишемическим инсультом эмболического генеза рекомендуется проводить обследование для выявления факторов риска парадоксальной эмболии.

Источник: www.medzapiski.ru