Тромбоз острая ишемия

Тромбоз острая ишемия

Эффективные технологии удаления тромбов!

Консультации сосудистого хирурга

Москва, Ленинский проспект д. 102 (метро Проспект Вернадского)

Записаться

на прием

Вопросы-ответы

Добрый день, у моего дедушки(82 года) атеросклероз нижних конечностей, и кт показало окклюзию, врачи отказываются от операции из-за слабого сердца, подскажите какия операция может помочь в такой ситуации?

Ответ: Приезжайте в Москву на очную консультацию.

лечение диабетической стопы

Здравствуйте. Подскажите, имеется ли у вас возможность пройти лечение диабетической гангрены стопы и пальцев по полису ОМС? Что для этого нужно?

Ответ: Жителям Московской области мы выполняем восстановление кровотока по ОМС. Операции на стопе пока только платные.

узи брахиоцефальных артерий

К какому специалисту надо обратиться,скажите пожалуйста,заключение узи:нарушение хода ВСА,ПА,праваяПА-артерия малого диаметра-2,7,дилатация правой ВЯВ(площадь3,29см.кв)или это норма?

Ответ: Не ничего плохого.

Добрый день моему отцу 80 лет у него сахарный диабет и повышенный креатинин 450мкмоль/л. Недавно у него обнаружили гангрену.Делали доплер сосудов проблема была, но операцию на сосуды не делают из-за.

Ответ: Да, у нас есть специальный аппарат для ангиографии без контраста.

Что делать после ампутации? Нужна ли чистка и операция на сосудах?

Здравствуйте! У моего папы диабет инсульнозависмый. Он 1965 года рождения. Страдает диабетом более 15 лет. Недавно у него обнаружили гангрену. Вначале удалили 2 пальца на ноге. Потом врачи обнаружили, что.

Ответ: Здравствуйте. Мы можем заняться этим вопросом. По поводу возможности лечения по ОМС можно решить только после очного осмотра и обследования. При гангрене ждать заживления без восстановления сосудов не стоит, пациент.

Здраствуйте скажите пожалуйста надо ли делать коронарографию при сахарном диабете 2 типа и гипертонии ,подозрением на ибс

Ответ: Добрый день. Решение о выполнении коронарографии должен принимать кардиолог вместе с рентген-хирургом. Там нужно учитывать много факторов (риски, пользу, клинику или жалобы, ЭКГ, ЭхоКГ и т.д.). Для каждого исследования есть.

вы беретесъ за это личение

гангрена на обеих ног и онсо по женски 60 лет с Молдовы

Ответ: Нужно больше данных — фотографии ног, данные исследований сосудов. Пишите по почте или в разделе «Переписка с доктором».

Лечение гангрены по ОМС

Добрый день! Скажите, пожалуйста, возможно ли в Вашей клинике лечение гангрены стопы по ОМС?

Ответ: Возможно, имеющим полис ОМС Московской области.

Атеросклероз. Окклюзия артерий правой голени, задней больше-берцовой артерии слева.

Добрый вечер,доктор! Очень нужна Ваша консультация. Пожалуйста помогите, Мой бабушке 82 года, ниже обследование ее ноги, и вывод доктора. Сейчас делаем 7 дней Вазапростан, улучшения нет. Очень сильно болит палец. Сам.

Ответ: Добрый день. Пришлите фото ноги в нескольких проекциях и загрузите само исследование (МСКТ артерий ног) на яндекс диск по почте [email protected]

ДОБРЫЙ ВЕЧЕР! УВАЖАЕМЫЙ ДМИТРИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ! МОЕМУ МУЖУ ПОСТАВИЛИ ДИАГНО3.АТЕРОСКЛЕРО3 БЦА: ОККЛЮ3ИЯ ПРАВОЙ ВАС И ОККЛЮ3ИЯ ПРАВОЙ ПО3ВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ. СКА3АЛИ, ЧТО ОПЕРАЦИЮ ДЕЛАТЬ ПО3ДНО! А ЧТО ТЕПЕРЬ НАМ ДЕЛАТЬ? ЕМУ.

Ответ: Добрый день. Да, действительно, при окклюзии сонной артерии операции не делаются. Нужно следить за оставшейся сонной артерией. При наличии сужения там, нужно им заниматься.

© 2007-2018. Инновационный сосудистый центр — сосудистая хирургия нового уровня

Контактная информация:

8-800-222-11-70 — консультации в Москве

Источник: gangrena.info

11.4.3. Клиническая классификация острой ишемии и тактика лечения острой артериальной непроходимости

Клиническая классификация острой ишемии и тактика лечения — две не­разрывно связанные позиции, в свя­зи с чем они рассматриваются в од­ном разделе. Алгоритм действий врача у постели больного последова­тельно складывается из решения ря­да задач:

установить диагноз острой арте­риальной непроходимости;

уточнить характер окклюзии — эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной непроходимости;

определить степень ишемическо-го повреждения тканей конечности.

Первая задача обычно не пред­ставляет больших проблем. Вторая задача важна, но, к сожалению, не всегда разрешима, и наконец третья, основная, заключается в выборе так­тики лечения.

До настоящего времени широко используется классификация острой ишемии при эмболии, разработан­ная в 1972 г. В.С.Савельевым и соавт.

Наш многолетний опыт работы с этой классификацией показал, что она полностью соответствует степе­ни ишемических расстройств при эмболии и не всегда отражает выра­женность ишемии при острых арте­риальных тромбозах.

В связи с этим мы разработали но­вую классификацию острой ишемии конечности, которая применима как к эмболии, острому тромбозу, так и к тем ситуациям, когда острая ок­клюзия наступает на фоне хроничес­кой артериальной непроходимости. Классификация основана на глубине ишемического повреждения тканей.

Деление на три степени позволяет характеризовать состояние конеч­ности на момент осмотра, прогнози­ровать ее судьбу при спонтанном те­чении и на основе этого принципи­ально определять тактику лечения вне зависимости от причины ише­мии.

Классификация построена только на клинических признаках, что ни­как не ограничивает возможности ее применения. Каждая из степеней ишемии имеет свой основной клас­сифицирующий признак. По мере возрастания степени ишемии появ­ляются новые признаки с сохранени­ем присущих более низким степеням ишемии.

Ишемия I степени — появление боли и(или) парастезий в покое либо при малейшей физической нагрузке. Эта степень при стабильном течении не угрожает жизни конечности. По сути I степень острой ишемии по­добна «критической ишемии» при хронической артериальной недоста­точности. При этом необходимости в экстренных мероприятиях нет. Есть возможность для обследования боль­ного, проведения пробной консерва­тивной терапии и выбора оконча­тельного метода лечения, будь то простая эмболэктомия, сложная ар­териальная реконструкция, тромбо-лизис или эндовазальные вмеша­тельства.

Ишемия II степени объединяет ишемические повреждения, угрожа­ющие жизнеспособности конечнос­ти, т.е. прогрессирование ишемии неминуемо ведет к гангрене. Это диктует необходимость восстановле­ния кровообращения в конечности, что приводит к регрессу ишемии и восстановлению ее функции. В связи с этим ишемию II степени целесооб­разно из тактических соображений разделить на три подгруппы соот­ветственно тяжести ишемического повреждения, скорости обследования, возможности «пробного» консерва­тивного лечения или немедленной операции. В целом для всех больных

с ишемией II степени характерно по­явление двигательных расстройств: IIА степень — это парез конечности, IIБ — паралич и ИВ — паралич в со­четании с субфасциальным отеком мышц.

При ПА степени (парез, проявля­ющийся снижением мышечной силы и объемом активных движений пре­жде всего в дистальных суставах) еще есть возможность для пробной анти-коагулянтной или тромболитической терапии. Возможно полноценное об­следование, включая УЗДГ, УЗДС и ангиографию. В результате может быть принято оптимальное решение для каждого конкретного больного: тромболитическая терапия, включая локальный тромболизис, в том числе тромболизис с аспирационной тром-бэктомией; различного рода эндова-зальные вмешательства или открытые операции с необходимым объемом реконструкции сосудов, обеспечива­ющие реваскуляризацию, с обяза­тельной оценкой способности боль­ного перенести операцию.

Реконструктивные операции на­иболее радикальны по своей сути. Область их применения — острые тромбозы или эмболии на фоне тром-бооблитерирующих заболеваний. Однако их выполнение часто про­блематично из-за тяжелого общего статуса больных.

Эмболэктомия остается «золотым стандартом» для «чистых» эмболии. В этих ситуациях особой необходимос­ти для детального обследования боль­ных или траты времени на пробное консервативное лечение нет. При уве­ренности, что перед нами больной с не отягощенным перемежающейся хромотой анамнезом и клиникой ост­рой артериальной непроходимости, операцией выбора следует считать эм-болэктомию. Травматичность этой операции с использованием баллон-катетеров и местной анестезии ми­нимальна при огромной эффектив­ности. В то же время при сомнении в характере ОАН (эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне облитери-рующего атеросклероза) в стадии IIА

надо помнить, что некоторый запас времени для уточнения диагности­ческих и тактических позиций есть. Клинический опыт показывает, что только в тех случаях, когда ишемия не нарастает, можно располагать пе­риодом, равным приблизительно 24 ч; обычно этого времени достаточно, чтобы принять решение о методах и способах реваскуляризации.

Ишемия ПБ степени — это пара­лич конечности. Активные движения отсутствуют, подвижность суставов сохранена. Данное состояние требу­ет немедленной реваскуляризации. Только при этом конечность, а под­час и жизнь больного может быть спасена. Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2—2,5 ч. При уверенности в диагнозе эмболии потеря времени вообще не­допустима. Эмболэктомию в степени ПБ следует рассматривать как реани­мационное мероприятие. В случаях острого тромбоза или при сомни­тельных ситуациях (тромбоз, эмбо­лия на фоне хронической артериаль­ной недостаточности) экстренная операция также не имеет альтернати­вы, поскольку на следующем этапе (при промедлении) придется выби­рать не способ реваскуляризации, а уровень ампутации: операция, вы­полняемая даже в плановом порядке, дает 30 % летальность.

Ишемия IIВ степени — это даль­нейшее прогрессирование процесса ишемии, характеризующееся появ­лением отека мышц (субфасциаль-ный отек). Фасция в этом случае на­чинает играть роль удавки. В этой стадии недостаточно освободить ар­териальное русло — надо освободить и мышцы, поэтому при IIВ степени ишемии реваскуляризация должна сопровождаться фасциотомией.

Ишемия III степени — финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей, прежде всего мышц. Ишемия при этом носит не­обратимый характер. Клиническое проявление этой стадии — развитие мышечных контрактур.

Восстановление магистрального кровотока всегда чревато развитием постишемического синдрома, при этом, как показывают многочислен­ные клинические наблюдения, ревас-куляризация конечности при тоталь­ных контрактурах смертельна. В то же время при ограниченных контракту­рах (голеностопный сустав, пальцы стопы) речь может идти о необрати­мых повреждениях только мышц го­лени (частичных или полных).

Восстановление магистрального кровообращения в этих случаях, без­условно, целесообразно, поскольку последующая ампутация на более низком уровне или тем более не-крэктомия значительно повышает шансы на выживание таких больных. Таким образом, с тактических пози­ций ишемию III степени целесооб­разно делить на 2 группы: ША сте­пень — ограниченные, дистальные контрактуры и IIIБ степень — то­тальная контрактура конечности. При IIIА степени показана экстрен­ная операция с последующей отсро­ченной ампутацией или некрэктоми-ей, при IIIБ степени — первичная высокая ампутация конечности.

Классификация острой ишемии конечности и тактика лечения острой артериальной непроходимости пред­ставлены на рис. 11.20 и в табл. 11.4.

Изложенное выше целесообразно дополнить следующими положения­ми, которые необходимо учитывать при принятии решения в каждой конкретной ситуации:

лучшим решением проблемы ос­трой окклюзии является возможно быстрое ее разрешение;

лишь полноценное устранение окклюзии обеспечивает не только сохранение конечности, но и восста­новление ее функции;

у больных с эмболией и исходно «хорошим» состоянием сосудов мето­дом выбора является эмболэктомия баллон-катетером через поверхност­но-расположенные и легко доступ­ные под местной анестезией артерии. Такие вмешательства оправданы у очень тяжелых соматически больных;

острая окклюзия (эмболия или тромбоз), возникающая на фоне хро­нической артериальной недостаточ­ности в результате исходного пора­жения артериального русла, может быть надежно и радикально устране­на только реконструктивной опера­цией. Характер операции и ее объем определяют на основании специаль­ных методов исследования;

тяжелое общесоматическое со­стояние, проблемность «перенесения» оперативного пособия обосновыва­ют решение о паллиативном способе

Рис. 11.20. Классификация острой ишемии конечностей.

Таблица 11.4. Тактика лечения острой артериальной непроходимости*

*Лечение начинается с внутривенного или внутримышечного введения 5000 ЕД гепарина не­медленно при поступлении независимо от степени ишемии.

**Отрицательная динамика в первые часы консервативного лечения в I и ПА степени служит по­казанием к экстренной операции. Экстренное обследование включает коагулограмму, свертывае­мость крови, ЭКГ, ангиографию, УЗДГ, УЗДС.

лечения в расчете на сохранение ко­нечности с возможной в той или иной мере потерей функции;

абсолютным противопоказани­ем к оперативному лечению является атональное состояние пациента или крайне тяжелое общее состояние больного при I степени ишемии;

относительными противопока­заниями к оперативному лечению считают тяжелые сопутствующие за­болевания (острый инфаркт миокар­да, инсульт, неоперабельные опухо­ли и т.д.) при легкой ишемии (I сте­пень) и отсутствие ее прогрессиро-вания;

при тотальной ишемической кон­трактуре конечности (ишемия ШБ степени) восстановительная опера­ция противопоказана в связи с раз­витием некорригируемого «синдрома включения». Экстренная первичная ампутация конечности может быть

единственным мероприятием в борь­бе за жизнь пациента;

• лечение больных с острой арте­риальной непроходимостью должно начинаться с немедленного введения гепарина в приемном покое тотчас после установления диагноза ОАН.

Источник: studfiles.net

Учебно-методическое пособие


^ Классификация острой ишемии

Классификация острой артериальной недостаточности

присоединение болей в покое

субфасциальный отек мышц конечности

тотальная мышечная контрактура конечности

Исходя из глубины функциональных и морфологических нарушений, построена клиническая классификация острой ишемии конечностей В.С. Савельева. Доказано (В.С. Савельев и соавт., 1987) влияние местных нарушений гомеостаза в зоне ишемии на организм в целом, т.е. поражение всех органов и систем организма. Клиническая картина острой ишемии конечности и тяжесть состояния больного зависят от следующих факторов:

1) от уровня окклюзии (чем выше окклюзия, тем больше объем ишемизированной ткани);

2) от степени ишемии — т.е. тяжести ишемического повреждения ткани;

3) от степени нарушений функции органов и систем организма, возникших в результате ишемии конечности;

4) от тяжести сопутствующих заболеваний.

^ Диагностика острой артериальной недостаточности

Жалобы больного: на онемение, похолодание конечности, боли в конечности, нарушение движений, чувствительности. Характерной жалобой является жалоба на зябкость в больной конечности, переходящая в ломоту. Могут быть жалобы, характерные для заболевания, которое осложнилось ОАН — перебои в сердце при аритмии, боли в сердце при инфаркте миокарда. При далеко зашедшей ишемии могут появиться жалобы на отсутствие движений, чувствительности в пораженной конечности, отсутствие мочи, боли в пояснице (признаки ОПН) и др.

Анамнез. Со слов больного устанавливают время от начала заболевания, которое прямо пропорционально тяжести ишемии. Если речь идет о травме, то необходимо установить время и механизм травмы. Внезапность и быстрота развития болевого синдрома имеют дифференциально-диагностическое значение. Клиническая картина более острая при эмболии, чем при тромбозе артерии. Наличие эмболо- или тромбогенных заболеваний, пороков сердца в анамнезе характерно для острой ишемии конечностей.

^ Физикальное обследование: предполагает использование четырех известных методов, основанных на использовании органов чувств: осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия.

При исследовании сердца могут быть выявлены мерцательная аритмия, расширение границ сердца (за счет постинфарктной аневризмы левого желудочка, его гипертрофии), шумы, указывающие на пороки клапанов или перегородок сердца и т.д. Возможно увеличение печени, селезенки, отеков на обеих нижних конечностях.

Ишемизированная конечность бледно-цианотичная, с мраморным рисунком, холодная на ощупь. Подкожные вены запавшие. Граница ишемии видна ниже уровня окклюзии на 10-15см. Активные движения в конечности могут быть ослаблены или отсутствовать. Чувствительность снижена или отсутствует совсем. Пульс на артерии выше окклюзии определяется четко, ниже окклюзии — не определяется. Может быть ишемический отек мышц, плеча, предплечья, голени или бедра — в зависимости от локализации окклюзии. Плотная – «каменная» безболезненная мышца – тотальная мышечная контрактура.

При острой ишемии очень мало времени на постановку диагноза и лечебные мероприятия. Некроз, т.е. необратимые изменения, мышц после прекращения ранее нормального артериального кровотока, наступает в течение 4-6 часов. Если учесть, что больной обращается за помощью через 1-3 часа, а доставляется в лечебное учреждение через 4-6 часов от начала заболевания, то времени на проведение специальных обследований, даже там, где они возможны, не остается. Поэтому необходимо суметь правильно поставить диагноз на основании анамнеза и данных физикального обследования больного.

^ Специальные методы диагностик

На практике специальные методы применяются редко по следующим причинам: 1) ценность полученной информации неизмеримо меньше ценности времени, затраченного на ее получение; 2) информация, полученная при клиническом обследовании, в большинстве случаев позволяет адекватно выполнить оперативное пособие по поводу ОАН. В затруднительных случаях и при наличии некоторого времени показаны УДС и артериография.

Ультразвуковое дуплексное сканирование (см. главу I) позволяет увидеть место окклюзии и охарактеризовать внутриартериальные включения, а также оценить наличие и характер кровотока по артериям выше и ниже окклюзии.

Артериография. В экстренной сосудистой хирургии возможно применение как дооперационной, так и интраоперационной артериографии. Нередко в экстренных случаях выполняют интраоперационную артериграфию. Этот метод основан на введении в артерию водорастворимого рентгеноконтрастного вещества (верографин 76-60%, уротраст 60%, триомбраст 76%, йодамид 65% и др.). Контрастное вещество вводят в артерию пункционно или через катетер, введенный в артерию по Сельдингеру выше места предполагаемой окклюзии. Снимки лучше производить сериографе, но можно и одиночные на самом обычном рентгеновском аппарате. «Обрыв» тени контрастируемого сосуда указывает на окклюзию.

Результатом процесса диагностики должен быть диагноз. Принцип формирования диагноза следующий:

1) этиология ишемии;

2) локализация поражения;

3) степень ишемии по принятой классификации;

4) эмболо — или тромбогенное заболевание.

Пример. Диагноз: Эмболия левой подколенной артерии. Острая ишемия левой нижней конечности II А степени. Атеросклероз. ИБС, постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия.

Цель лечения — а) сохранение жизни больного и больной конечности путем восстановления в ней адекватного кровотока; или б) сохранение жизни больного путем ампутации нежизнеспособной конечности. Показания к реваскуляризирующей операции: установленный диагноз эмболии или тромбоза артерии при обратимой острой ишемии. Целью реваскуляризирующей операции является механическое восстановление проходимости естественной артерии или создание нового пути притока крови к больной конечности. Принципиально возможные варианты лечения острой артериальной непроходимости изображены в таблице 2. Операцию желательно выполнять под перидуральной анестезией на нижних, и под проводниковой — на верхних конечностях. Также возможна общая анестезия без ИВЛ, с ИВЛ, НЛА или местная анестезия. Наиболее распространенной операцией при острой ишемии является тромбэмболоэктомия. Если тромб удаляют по ходу тока крови, то тромбэктомия называется антеградной, если против тока крови — ретроградной. Тромбэктомию на нижних конечностях производят из проекционного бедренного и медиального подколенного доступа, на верхних конечностях также из проекционных доступов к подмышечной и плечевой артериям. За 3-5 мин. до пережатия артерии больному вводят внутривенно 2.5 тысячи единиц (0.5 мл) гепарина. Преимуществами антеградной тромбэктомии (артериотомия ниже окклюзии по ходу тока крови) являются 1) возможность удаления оставшихся в сосуде фрагментов тромба током крови перед ушиванием артерии (профилактика тромботической эмболии); 2) возможность более полного удаления тромбов из артерий голени или предплечья. Это предотвращает возможность эмболии более мелких сосудов. Преимуществом ретроградной тромбэктомии является больший диаметр вскрываемого сосуда, в результате чего менее вероятна его деформация и сужение при ушивании. Через артериотомию (предпочтительнее поперечную) катетер вводят в артерию в направлении предполагаемого препятствия. Конец катетера с баллончиком проводят сквозь тромб и за тромб, раздувают баллончик и, извлекая катетер, извлекают тромб, выталкиваемый баллончиком перед собой.

Хирургическое лечение ОАН

Восстановление проходимости естественного русла — тромбэмболэктомия:

Создание новых путей притока крови:

а) обходное шунтирование

а) на уровне бедра

б) на уровне голени

Наличие пульсирующей «шипящей» струи крови из приводящего отрезка артерии после тромбэктомии говорит об эффективности тромбэктомии. После тромбэктомии из дистальных отделов артерии и профилактики тромботической и воздушной эмболии ушивают артериотомию и восстанавливают кровоток. При необходимости повторяют введение гепарина во время операции. Гораздо реже в экстренном порядке выполняют аутовенозное или аллошунтирование. Суть операции состоит в создании с помощью собственной реверсированной (перевернутой) вены больного или синтетического протеза (политетрафторэтилен, дакрон, велюр) обходного пути для крови. Показанием к тромбэктомии служит ОАН в результате острого тромбоза или эмболии на фоне удовлетворительной проходимости артерий. Показанием к экстренному шунтированию является ишемия в результате тромбоза или эмболии на фоне значительного сужения артерии различного происхождения, т.к. сужение само по себе может вызвать тромбоз, а тем более ретромбоз. Вышеперечисленные операции производят при начальных степенях (до III А включительно) ишемии по В.С. Савельеву. При III А степени операцию реваскуляризации необходимо дополнять продольной фасциотомией и региональной экстракорпоральной детоксикацией. IIIБ и В степени ишемии и гангрена конечности являются абсолютными показаниями к ампутации конечности.

Оперативная реваскуляризация будет успешной лишь тогда, когда будут соблюдены следующие условия: 1) восстановлен адекватный приток крови, 2) восстановлена проходимость путей оттока (проходимо дистальное артериальное русло), 3) артериальное давление будет стабильно поддерживаться с момента пуска кровотока и в послеоперационном периоде на нормальных показателях или несколько превышающих показатели данного больного, 4) управляемая гипокоагуляция будет поддерживаться (ориентируясь на данные коагулограммы и тромбоэластограммы) с момента операции и в течение всего послеоперационного периода до выписки больных (время свертываемости должно быть увеличено в 2 — 3 раза по сравнению с исходным).

При большой массе ишемизированной ткани после восстановления артериального кровотока в кровь поступает огромное количество токсинов (продукты гибели клеток, миоглобин, ферменты, недоокисленные продукты обмена и др.), что очень быстро может вызвать тяжелейшую интоксикацию, острую дыхательную, почечную, а затем и сердечно-сосудистую недостаточность. Часто такие больные погибают в первые сутки после реваскуляризации конечности.

Применение региональной экстракорпоральной детоксикации (РЭкД) позволяет уменьшить интоксикацию. С этой целью используют плазмаферез или гемосорбцию. В течение 30-60 минут из одноименной общей бедренной вены (выше впадения глубокой) забирают всю кровь и «очищают» ее. Лишь после этого кровь или эритроцитомассу возвращают в организм больного. На практике РЭкД необходима при ишемии IIБ-IIIА степени всех мышц одной или двух конечностей. Значительно менее эффективна в таких случаях ЭкД по общепринятым методикам.

Показанием к ампутации служит: необратимая ишемия в результате тромбоза или эмболии артерии. Ампутация предотвращает развитие ОПН и выполняется в пределах здоровых тканей. Цель ампутации – спасение жизни больного.

Задачами медикаментозного лечения являются: активация фибринолитической системы крови, поддержание управляемой гипокоагуляции, улучшение функции окольного артериального русла за счет вазодилятации, детоксикация, коррекция гомеостаза, центральной и периферической гемодинамики.

Как самостоятельный метод, медикаментозное лечение проводится лишь при наличии противопоказаний к хирургическому лечению — тяжелое состояние больного, обусловленное либо сопутствующей патологией, либо основным заболеванием. В этом случае риск операции должен быть выше риска её невыполнения, что бывает крайне редко. Самостоятельное медикаментозное лечение производят тромболитическими средствами: фибринолизином 20-30 тыс. ед. + гепарин 10-15 тыс. ед. (во флаконе в/в), стрептодеказой, урокиназой и т.д. Тромболитическую терапию проводят также тогда, когда эффект от тромбэктомии может быть весьма сомнительным и врач уверен в том, что у больного именно тромбоз, а не эмболия артерий. В такой терапии нуждаются больные с синдромом длительного сдавления. В течение 3-5 суток вводят в среднем по 20000-30000 ед. фибринолизина 1 раз в сутки в/в. Стептокиназу, урокиназу, стрептодеказу применяют в течение 1-2 суток.

Чаще медикаментозное лечение призвано обеспечить успех оперативного лечения и закрепить его. Состояние управляемой гипокоагуляции создается с помощью антикоагулянтов прямого — гепарин, фраксипарин, кальципарин и непрямого действия – варфарин, плавикс, дикумарин и т.д. Гепарин вводят каждые 4 часа по 2.5-7.5 тыс. ед. подкожно под контролем времени свертываемости, которое должно поддерживать в 2-3 раза выше нормального. Отменяют гепарин на 3-7 сутки постепенно с переходом на антикоагулянты непрямого действия или гепароиды (сулодексид – Вессел-Дуэ-Ф). Антикоагулянты непрямого действия назначают за сутки до отмены гепарина в дозе, втрое превышающей поддерживающую (т.е. 3 таблетки), вторые сутки — в дозе, вдвое превышающей поддерживающую (2 таблетки), затем по 1/2 таблетки 2 раза в сутки под контролем ПТИ, который необходимо поддерживать на цифрах 65-75%.

Антиагреганты — реополиглюкин, трентал, курантил (дипиридомол), аспирин способствуют дезагрегации форменных элементов крови, улучшают эластичность их стенки, состояние эндотелия, сосудов, поддерживают гипокоагуляцию, улучшают микроциркуляцию. Сулодексид оказывает эффективное тромболитическое в течение 3 месяцев.

Спазмолитики — вещества, расслабляющие гладкомышечные клетки стенки сосудов: но-шпа, папаверин, галидор, никотиновая кислота и ее производные и т.д.; способствуют снижению периферического сопротивления, улучшают микроциркуляцию.

Медикаментозную терапию нужно начинать до операции и продолжать во время, и после операции.

Неспецифическая медикаментозная терапия направлена на коррекцию КЩС, электролитных нарушений, деятельности жизненно важных органов и систем организма.

^ Послеоперационное ведение больных, рекомендации.

В послеоперационном периоде больным назначают общий стол. Ходить, если операция была на нижних конечностях, разрешается со 2-3 суток после операции. Если операция произведена с использованием искусственного протеза, то антикоагулянты непрямого действия назначают пожизненно. Антибактериальную терапию применяют при аллопротезировании всегда, ожидании осложнений со стороны раны или при наличии сопутствующей, требующей того патологии. Швы снимают на голени на 8-12, на бедре, животе — на 7-9 сутки. При выписке больному рекомендуют обратить внимание на лечение основного (тромбо- или эмбологенного заболевания), принимать слабые антикоагулянты (эскузан), дезагреганты (аспирин), а также антикоагулянты непрямого действия тем больным, у которых имеются синтетические протезы. Сильнодействующие противовоспалительные средства и гормоны назначают индивидуально.

Больным атеросклерозом рекомендуют современные противосклеротические средства: мевакор, зокор, липонор, липримар для снижения общего холестерина и липопротеидов низкой плотности. Диета преимущественно кисломолочно-растительная. Рекомендуется употребление преимущественно растительных масел. Употребление чистой кипяченой воды от 1000 до 2000 мл в сутки способствует восстановлению нарушенного обмена жиров и белков. Дозированная физическая нагрузка необходима для стимуляции развития окольного кровотока.

Травму артерии необходимо разделять на: 1. проникающее повреждение артерии и 2. непроникающее повреждение артерии.

Проникающее повреждение артерии — это повреждение артерии с нарушением ее герметичности. Проникающее повреждение артерии сопровождается, как правило, сильным кровотечением, вызывает острую кровопотерю, приводит к геморрагическому шоку и угрожает жизни больного. Острая кровопотеря приводит к резкому снижению артериального давления, на фоне чего возникает тромбоз поврежденной артерии. Первая помощь должна быть направлена на остановку кровотечения путем пережатия артерии. Как при тромбозе, так и при пережатии артерии возникает острая ишемия конечности, которая может привести к потере конечности, если больной останется жив.

Непроникающее повреждение артерии — это повреждение артерии с сохранением ее герметичности. Поврежденная интима и тем более медиа являются сильными тромбогенными факторами, запускают механизм тромбообразования, что приводит к тромбозу артерии и острой ишемии конечности.

Диагностика повреждения артерии несложна. Особое внимание следует обратить на травму конечности и при малейшем подозрении на повреждение артерии больного необходимо проконсультировать с ангиохирургом. Признаки проникающего повреждения артерии — травма в проекции сосудистого пучка, наружное кровотечение, большая гематома, анемия, нестабильная центральная гемодинамика, отсутствие пульса на артериях ниже травмы. Признаки непроникающего повреждения артерии — наличие травмы в проекции сосудистого пучка + признаки острой ишемии конечности, (см. выше).

Лечение в подавляющем большинстве случаев — экстренная реконструктивная операция, предполагающая либо ушивание артерии при проникающем ранении, либо — протезирование артерии аутовеной при разможжении её стенки, или (что менее желательно) искусственным протезом. Однако подобные сложные операции может и имеет и право выполнять только квалифицированный ангиохирург. Спасти жизнь от кровопотери и при этом сохранить конечность больному обязан любой хирург!

Схема временного протезирования артерии.

Артерия Лигатура

Дефект артерии Трубка в просвете артерии

Для этой ситуации разработана операция временного протезирования, которая заключается в том, чтобы соединить концы пересеченной артерии стерильной, подходящей по диаметру к просвету артерии, синтетической трубкой (трубка вводится внутрь артерии). Толстая лигатура фиксирует стенку артерии к трубке. Введение антикоагулянтов прямого действия необходимо в дозе, увеличивающей время свертываемости в 2 — 3 раза. Проведенное временное шунтирование позволяет остановить кровотечение из артерии и спасти конечность от ишемии в течение длительного времени. За это время больной должен быть доставлен в специализированное отделение или прооперирован ангиохирургом. При пересечении всего сосудисто-нервного пучка, необходимо в первую очередь временно восстановить проходимость артерии. Вену нужно перевязать, максимально сохранив ее стенки для реконструкции, нерв трогать не нужно. Окончательное восстановление артерии, вены и нерва — дело специалиста! Порядок сшивания при работающем временном шунте: 1) кость, 2) артерия ,3) вена, 4) нерв.

^ Острая венозная недостаточность

Острая венозная недостаточность (ОВН) — есть болезненное состояние органа или части тела, возникшее в результате внезапного нарушения оттока крови.

ОВН не является нозологической формой, т.е. болезнью в настоящем понимании этого слова, а является патологическим состоянием, характерным для нескольких нозологических единиц. ОВН возникает при остром венозном тромбозе и при флебите магистральной вены (нозологические причины). Как правило, ОВН возникает в результате нарушения проходимости магистральных вен, по которым оттекает более 50-70% крови от какого-либо органа или части тела.

Морфологическими причинами являются тромботическая окклюзия или стеноз вены, внезапное экстравазальное сдавление вены гематомой.

Острый тромбоз вены может возникнуть в результате либо воспалительного повреждения венозной стенки, и тогда мы говорим об остром тромбофлебите, либо в результате механического повреждения. В 1856 году Р. Вирхов определил три условия тромбообразования, которые в настоящее время носят название «триады Вирхова»:

^ 1. Повреждение венозной стенки;

а) скорости (замедление)

б) характера (турбулентность) кровотока

3. Нарушение состава крови:

а) гемоконцентрация (сгущение крови)

б) гиперкоагуляция (активация свертываемости).

Повреждение венозной стенки возникает в результате воспаления или механической травмы.

Если воспаление венозной стенки возникает сначала, а потом на этом месте возникает тромб, то нужно говорить о флебите, как причине ОВН. Как правило, флебитом поражаются поверхностные и небольшие по диаметру глубокие вены.

Если повреждение вены возникает в результате механической травмы, то нужно говорить о флеботромбозе.

Было бы неправильно говорить об ОВН при тромбофлебите поверхностных вен, так как сеть поверхностных вен очень обширна и венозного застоя при их воспалении не возникает. Поэтому симптомы местного воспаления при флебите поверхностных вен выходят на главное место и проявляются все и очень чётко. Как в случае флебита, так и в случае острого тромбоза, образование тромба в просвете глубоких магистральных вен, приводит к нарушению оттока крови от органа или части тела.

Застой крови в тканях органа или части тела приводит к возникновению отека тканей, нарушению обменных процессов в тканях. Это запускает компенсаторные механизмы, в результате действия которых должны нивелироваться нарушения проходимости магистральной вены.

Эти механизмы можно разделить на два направления:

1) активация процессов, направленных на восстановление проходимости тромбированной вены и 2) увеличение пропускной способности окольного русла для увеличения оттока крови по нему.

Восстановление проходимости тромбированной вены происходит:

1) за счет её реканализации или канализации тромба путем активации тромболитической активности крови. Внутри тромба образуются длинные тонкие каналы, впоследствии сливающиеся между собой и образующие крупные, неправильной формы каналы, по которым восстанавливается кровоотток.

2) в результате снижения тонуса венозной стенки возникает расширение мелких подкожных вен, по которым резко увеличивается кровоотток от пораженного органа.

Вполне достаточная проходимость, в результате лизиса тромба в просвете вены, восстанавливается у большинства больных острым тромбозом магистральных вен (в 90-95%), однако полное растворение тромба наступает лишь у 5-10% больных. Небольшое количество тромбов, оставшихся пристеночно, практически полностью уничтожает клапаны в местах тромбообразования. В результате деструкции клапанов в дальнейшем вена превращается в бесклапанную трубку — отключается ведущий вспомогательный механизм венозного возврата, который работает в вертикальном положении тела — клапаны.

В процессе реканализации вены происходит фрагментация тромбов, и мелкие фрагменты довольно часто отрываются от основной части тромба и оседают в ветвях легочной артерии, где подвергаются рассасыванию. Если фрагмент тромба значительных размеров, то возникает картина эмболии легочной артерии или её ветвей с более или менее выраженной клинической картиной вплоть до летального исхода. Эмболия легочной артерии является наиболее грозным осложнением венозного тромбоза. В процессе тромбообразования и тромболизиса в просвете крупных вен иногда образуются “флотирующие” или плавающие в просвете вены, омываемые током крови тромбы. Прикрепленные к венозной стенке узкой площадкой, они грозят отрывом и массивной эмболией легочной артерии.

Классификация острой венозной недостаточности

III ЭКСТРАВАЗАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ

I декомпенсации (нарастание отека)

II субкомпенсации (стабилизация отека)

III компенсации (уменьшение отека)

^ Клиника и диагностика.

Основные жалобы на внезапно возникшие распирающие боли по задней поверхности голени и по внутренней поверхности бедра в одной из нижних конечностей, реже в обеих (в этом случае нужно говорить о тромбозе нижней полой вены). Больные также жалуются на отек голени или всей конечности, синюшность кожи пораженной конечности, ограничение движений в конечности.

^ Данные физикального обследования. Больная конечность резко или умеренно отечна, причем отек распространяется равномерно на все ткани, равномерно синюшна, особенно если отек выражен сильно. Пальпация мышц причиняет боль, как и движения в конечности. Конечность теплая на ощупь. Пульс на артериях конечности определить труднее за счет отека конечности.

Если тромбоз вен не осложнился эмболией легочной артерии, то выраженных изменений со стороны жизненно важных органов и систем не наблюдается, так как интоксикация при венозном застое нетяжелая. В литературе описаны случаи венозной гангрены конечности.

Диагноз острой венозной недостаточности достаточно легко поставить на основании клинического обследования больного.

^ Данные специального обследования . Из специальных методов обследования следует выделить инвазивные и неинвазивные. Неинвазивные методы исследования — это дуплексное сканирование (ДС). Показанием к ДС является подозрение на диагноз острого венозного тромбоза. Если на основании дуплексного сканирования возникает подозрение о флотирующем тромбе в просвете вены, то возникает необходимость в подтверждении диагноза с помощью ангиографического исследования — ретроградной илеокавографии (РИКГ). Показанием к РИКГ является подозрение, либо установленный диагноз острого эмбологенного венозного тромбоза. Это исследование предполагает введение контрастного вещества в подвздошную и нижнюю полую вены через катетер, введенный в подключичную или внутреннюю яремную вены, и серию рентгеновских снимков.

В ходе РИКГ может быть подтвержден или отвергнут диагноз эмбологенного тромбоза. Если тромб эмбологенный, то в ходе РИКГ необходимо произвести профилактику эмболии легочной артерии путем имплантации противоэмболического фильтра в нижнюю полую вену ниже устьев почечных вен. Установка фильтра позволяет избежать такого грозного осложнения венозного тромбоза, как эмболия легочной артерии или ее ветвей. Однако имплантация фильтра не излечивает больного от тромбоза и острой венозной недостаточности. В настоящее время фильтры для нижней полой вены делятся на постоянные — те, которые не могут быть извлечены обратно эндоваскулярным путем, и временные – те, которые могут быть удалены в последующем эндоваскулярным путем. Установка временного фильтра в нижнюю полую вену позволяет избежать ТЭЛА во время оперативного лечения острого венозного тромбоза.

^ Диагноз формулируется по общим правилам ангиохирургии. На первом месте этиологияОстрый тромбоз. На втором месте — локализация и степень нарушения проходимостиОкклюзия левой подвздошной и бедренной вен. На третьем месте — стадия ОВН — ОВН в стадии субкомпенсации.

Следом за постановкой диагноза следует решать вопрос о тактике лечения больного острым венозным тромбозом.

Источник: medznate.ru