Виден ли на экг инфаркт

Инфаркт на экг — признаки и расшифровка

Инфаркт миокарда — серьезная сердечно-сосудистая патология, которая в последнее время всё чаще встречается у молодых людей, не достигших и 40 лет. Врачу любой специальности очень важно и необходимо уметь распознавать эту патологию.

Инфаркт миокарда — некроз сердечной мышцы, который возникает в результате острого дисбаланса между потребностями кислорода и возможностями его доставки к сердцу. Электрофизиологические изменения при этом отображают нарушение реполяризации миокарда. На экг регистрируется ишемия, повреждение и рубцевание.

1 Особенности кровоснабжения миокарда

Миокард получает питание от венечных артерий. Они начинаются от луковицы аорты. Их наполнение осуществляется в фазу диастолы. В фазу систолы просвет коронарных артерий прикрывается створками аортального клапана, а сами они сжимаются сокращенным миокардом.

Левая венечная артерия идет общим стволом в борозде кпереди от ЛП (левого предсердия). Затем отдает 2 ветви:

  1. Переднюю нисходящую артерию или ПМЖВ (переднюю межжелудочковую ветвь).
  2. Огибающую ветвь. Она идет в левой коронарной межжелудочковой борозде. Далее артерия огибает левую часть сердца и отдает ветвь тупого края.

Левая венечная артерия питает следующие отделы сердца:

  • Переднебоковые и задние отделы ЛЖ.
  • ЛП.
  • Частично переднюю стенку ПЖ.
  • 2/3 часть МЖЖП.
  • АВ (атриовентрикулярный) узел.

Правая коронарная артерия также начинается от bulbus aortae и идет по правой коронарной борозде. Далее она огибает ПЖ (правый желудочек), переходя на заднюю стенку сердца, и располагается в задней межжелудочковой борозде.

Правая коронарная артерия обеспечивает кровью:

  • ПП.
  • Заднюю стенку ПЖ.
  • Часть ЛЖ.
  • Заднюю треть МЖЖП.

Правая венечная артерия дает диагональные артерии, от которых питаются следующие структуры:

  • Передняя стенка ЛЖ.
  • 2/3 МЖЖП.
  • ЛП (левое предсердие).

В 50% случаев правая венечная артерия дает дополнительную диагональную ветвь, либо в других 50% имеется срединная артерия.

Типы коронарного кровотока

Существуют несколько типов коронарного кровотока:

  1. Правокоронарный — 85%. Задняя стенка сердца кровоснабжается правой коронарной артерией.
  2. Левокоронарный — 7-8%. Задняя поверхность сердца кровоснабжается левой коронарной артерией.
  3. Сбалансированный (равномерный) — задняя стенка сердца питается как от правой, так и от левой коронарных артерий.

Грамотная расшифровка кардиограммы не только включает умение видеть экг признаки инфаркта миокарда. Любой врач должен представлять патофизиологические процессы, происходящие в сердечной мышце и уметь их интерпретировать. Итак, выделяют прямые и реципрокные экг признаки инфаркта миокарда.

Прямые — это те, которые устройство регистрирует под электродом. Реципрокные (обратные) изменения противоположны прямым и характеризуют некроз (повреждение) на обратной стенке. Приступая непосредственно к анализу кардиограммы при инфаркте миокарда, важно знать, что имеется ввиду под патологическим зубцом Q и патологическим подъемом сегмента ST.

Патологический Q на ЭКГ

Патологический Q называется в том случае, если:

  • Появляется в отведениях V1-V3.
  • В грудных отведениях V4-V6 больше 25% от высоты R.
  • В отведениях I, II превышает 15% от высоты R.
  • В III отведении превышает 60% от высоты R.

Элевация сегмента ST считается патологической, если:

  • Во всех отведениях, кроме грудных располагается на 1мм выше от изолинии.
  • В грудных отведениях V1-V3 подъем сегмента превышает 2,5 мм от изолинии, а в V4-V6 — более 1мм.

2 Стадии инфаркта миокарда

Острейшая стадия нижнего ИМ

В течение инфаркта миокарда выделяют последовательно протекающие 4 стадии или периода.

1) Стадия повреждения или острейшая стадия — продолжается от нескольких часок до 3 суток. В первые сутки правильнее говорить об ОКС. В этот период формируется очаг некроза, который бывает трансмуральным или нетрансмуральным. Здесь характерны следующие прямые изменения:

  • Элевация сегмента ST. Сегмент приподнят над ней дугой, обращенной выпуклостью кверху.
  • Наличие монофазной кривой — ситуация, когда сегмент ST сливается с положительным зубцом Т.
  • Зубец R по своей высоте уменьшается пропорционально тяжести повреждения.

Реципрокные (обратные) изменения заключаются в увеличении высоты зубца R.

Острая стадия заднего инфаркта

2) Острая стадия — продолжительность ее составляет от нескольких суток до 2-3 недель. Она отражает уменьшение зоны некроза. Часть кардиомиоцитов погибает, а в клетках на периферии наблюдаются признаки ишемии. Во вторую стадию (стадию острого инфаркта миокарда) на экг можно увидеть следующие прямые признаки:

  • Приближение сегмента ST к изолинии в сравнении с предыдущей экг, но при этом он остается выше изолинии.
  • Формирование патологического комплекса QS при трансмуральном поражении сердечной мышцы и QR при нетрансмуральном.
  • Формирование отрицательного симметричного «коронарного» зубца Т.

Реципрокные изменения на противоположной стенке будут иметь обратную динамику —
ST сегмент будет подниматься к изолинии, а зубец Т увеличится по своей высоте.

Переход в подострую стадию

3) Подострая стадия, которая длится до 2 месяцев, характеризуется стабилизацией процесса. Это говорит о том, что в подострую стадию можно судить об истинном размере очага инфаркта миокарда. В этот период на ЭКГ регистрируются следующие прямые изменения:

  • Сегмент ST расположен на изолинии.
  • Наличие патологического QR при нестрансмуральном и QS при трансмуральном инфарктах миокарда.
  • Постепенное углубление зубца Т.

Патологический Q стадию рубцевания

4) Рубцевание — четвертая стадия, которая начинается со 2 месяца. Она отображает формирование рубца на месте зоны повреждения. Этот участок электрофизиологически неактивный — он не способен возбуждаться и сокращаться. Признаками стадии рубцевания на экг служат следующие изменения:

  • Наличие патологического зубца Q. При этом помним, что при трансмуральном инфаркте регистрируются комплексы QS, при нетрансмуральном — QR.
  • Сегмент ST расположен на изолинии.
  • Зубец Т становится положительным, сниженным или сглаженным.

Однако следует помнить, что в этот период могут исчезать патологические комплексы QR и QS, превращаясь соответственно в Qr и qR. Может быть и полное исчезновение патологического Q с регистрацией зубцов R и r. Обычно это наблюдается при нетрансмуральном ИМ. В таком случае невозможно сказать о признаках перенесенного инфаркта миокарда.

3 Локализация повреждения

Важно уметь определять, где локализуется инфаркт, так как от этого будет зависеть лечебная тактика и прогноз.

В таблице ниже приведены данные о различных локализациях инфаркта миокарда.

Источник: zabserdce.ru

Расшифровка ЭКГ при инфаркте миокарда

ЭКГ при инфаркте миокарда многое скажет о состоянии сердца.

Расшифровка кардиограммы даст информацию о процессах в миокарде и поможет сделать прогноз, включающий дальнейшие изменения.

Что такое инфаркт?

Термин «инфаркт» происходит из латыни (infarcio – начинять) и означает омертвение ткани из-за нарушения кровоснабжения.

Кровоток останавливает закупорка кровеносных сосудов (тромбоз, тромбоэмболия), длительный спазм сосудов или перенапряжение органа в условиях кислородного голодания организма или отдельных органов и тканей.

Когда люди делятся информацией о случившемся инфаркте, собеседник без лишних уточнений понимает, что речь идет об инфаркте миокарда, то есть о смерти части мышечной ткани сердца.

Та же судьба может постичь любые ткани организма: инфаркт легкого, четырехглавой мышцы бедра или мозга (ишемический инсульт).

Ишемические инфаркты (омертвение тканей из-за закупорки артерий) встречаются чаще геморрагических, когда артерии лопаются.

Трансмуральный инфаркт характеризуется нарушением кровотока во всех слоях стенки сердца. Когда врач ставит диагноз трансмуральный инфаркт, речь идет об ишемическом, а не геморрагическом инфаркте.

Словосочетания передний или задний инфаркт говорят о части сердечной мышцы, где локализуется нарушение кровоснабжения. Передний инфаркт более распространен.

После инфаркта миокарда можно точно спрогнозировать пострадавшие мышцы. В миокард артериальная кровь поступает из аорты по нескольким венечным артериям.

Если в какой-то из них нарушена проходимость, то один из участков миокарда будет испытывать дефицит кислорода – ишемию, что заметно на коронографии.

Коронарография – рентгеноконтрастная диагностика проходимости коронарных артерий. Во время процедуры делают серию снимков, чтобы определить скорость распространения контраста по кровотоку.

Сердце состоит из пары желудочков и такого же количества предсердий. Логичным будет предположение, что после инфаркта любое из них может пострадать.

Оказывается, инфаркт миокарда всегда поражает только левый желудочек в силу того, что его стенка наиболее толстая, нагрузка на него наиболее сильная, в кровоснабжении он нуждается в особенности.

Крайне редки случаи, когда предсердия правого и левого желудочков поражаются по отдельности. Обычно ишемия возникает в левом желудочке, после чего изменения переходят на правый или на оба предсердия.

В 10 – 15 % случаев инфаркта миокарда наблюдается переход с левого желудочка на правый, обычно по задней стенке сердца. В 1 – 17 % случаев инфаркт переходит на предсердия.

Стадии поражения на ЭКГ

Прежде чем изменения приведут к гибели здоровой ткани сердца (некрозу), пройдут две промежуточные фазы: ишемия и повреждение.

Первичная стадия поражения миокарда, когда функция мышцы уже нарушилась, но изменения на клеточном уровне пока не произошли, называется ишемией.

Мембраны клеток, из которых состоят нервные и мышечные волокна миокарда, последовательно деполяризуются (возбуждаются) и реполяризуются (восстанавливают разность потенциалов).

Один из процессов, деполяризация, много энергии не требует, поскольку в мембране открываются ионные каналы, а ионы перемещаются под действием разницы концентраций.

Реполяризация требует гораздо больше энергии (АТФ), при синтезе которой нужен кислород.

Поэтому первое, что страдает после ишемии – это процесс реполяризации. На ЭКГ это заметно по изменениям так называемого зубца Т.

Как врач определяет ишемию? Ишемия сердца становится очевидна доктору, если ЭКГ при инфаркте миокарда визуализирует, что комплекс QRS и сегмент ST в пределах нормы, но зубец T претерпел изменения.

Зубец T характеризуется симметрией, равными сторонами, большой амплитудой, заостренностью. Положительный или отрицательный зубец T при ишемии зависит от глубины поражения стенки сердца, а также от направления ЭКГ-отведения.

Стадия ишемии неустойчива, обмен веществ может вернуться к норме или процесс будет прогрессировать в сторону фазы повреждения.

Повреждение – более сильное поражение миокарда.

Под микроскопом видно, что количество вакуолей возросло, мембраны выглядят иначе, изменились функции митохондрий, произошло закисление среды (ацидоз), заметна дистрофия волокон сердечной мышцы, ацидоз (закисление среды) и ряд других признаков.

Негативные изменения деполяризации следуют за нарушением реполяризации. В фазе повреждения ЭКГ признаки инфаркта миокарда (состояние мышечной ткани) продемонстрирует сегмент ST.

Он сместится вверх или вниз от изолинии, при этом его дуга будет направлена в сторону смещения. В отличии от, например, гипертрофии желудочков, при которой дуга всегда направлена к изолинии.

Когда идет фаза повреждения, то формы размеры зубца T изменятся, и по этим признакам можно будет судить о сопутствующей ишемии.

Повреждение длится дольше ишемии, но это тоже неустойчивое состояние, которое через время переходит либо в ишемию, либо в некроз.

Некроз – это смерть миокарда. После этого ткань не может деполяризоваться, то есть погибшие клетки не будут формировать зубец R в желудочковом комплексе QRS.

Если диагностика с помощью ЭКГ показывает отсутствие зубца R в этом отведении (комплекс QS), врач констатирует трансмуральный инфаркт.

Если же некроз коснулся не всех слоев стенки миокарда, зубец R сохранится, но значительно уменьшится, и на сцену выйдет комплекс QrS с увеличенным зубцом Q.

Если упрощать признаки инфаркта миокарда на ЭКГ, получим следующую картину. Желудочковый комплекс QRS и сам вид зубца Q красноречиво скажут о наличии некроза, сегмент ST покажет повреждения, а зубец T – ишемию. ЭКГ изменения зависят от локализации поражения сердца.

Например, самый распространенный передний инфаркт диагностируется в стандартных I и II отведениях AVR, VI-V4.

Развитие инфаркта на ЭКГ в первые 3 недели

Итак, при инфаркте прекращается кровоснабжение какого-то участка миокарда. В считанные минуты (меньше часа) в центре пораженной ткани мышечные клетки погибают, но на периферии это происходит не так быстро.

Поскольку фазы ишемии и повреждения быстротечны, процесс на периферии через время либо нормализуется, либо клетки гибнут.

Инфаркт миокарда проходит несколько последовательных стадий:

Здесь не указана ишемия, которая предшествует повреждению. Дело в том, что эта фаза длится от четверти до получаса и, как правило, ее не успевают зафиксировать на ЭКГ.

Итак, первая стадия изменения клеток, острейшая, занимает от трех часов до двух-трех суток. Как только начнется процесс некроза, на кардиограмме появится зубец Q, а зубец R укоротится.

Последний может даже исчезнуть, и на сцену выйдет комплекс QS – налицо трансмуральный инфаркт.

На ЭКГ формируется монофазная кривая: сегмент ST поднимается и сливается с высоким положительным зубцом T. Если в любом из 12-ти отведений сегмент ST возвышается над изолинией на 4 мм, сердце серьезно пострадало.

Вторая (острая) стадия длится дольше, 2-3 недели. В это время зоны ишемии и повреждения постепенно уменьшаются.

Если эти изменения происходят за счет расширения зоны некроза, то зубец Q на ЭКГ расширится, возрастет его амплитуда.

Поскольку зона повреждения на этой стадии не расширяется, сегмент ST все больше будет стремиться к изолинии.

Если зона повреждения окружена проникающей ишемией, то зубец T станет симметричным и отрицательным.

Три недели спустя

Когда после инфаркта прошло более трех недель, начинается третья стадия, которая может тянуться до трех месяцев, в редких случаях дольше.

Только тут можно точно понять, насколько пострадало сердце, поскольку положение стабилизируется, происходит локализация некроза.

Повреждение постепенно переходит в ишемию, что на ЭКГ отразится в сближении сегмента ST с изолинией.

Подострая стадия делится на две части. В первой зона ишемии расширяется и то же происходит с отрицательным зубцом T, увеличивается, иногда очень значительно, его амплитуда.

Во второй половине ишемия сходит на нет, и зубец T нормализуется, что сказывается на снижении амплитуды и тенденции к положительности. Ярче всего это будет заметно на границе ишемии.

Если после трех недель со времени инфаркта сегмент ST не нормализуется, врач направит на эхокардиографию (ЭхоКГ), чтобы исключить аневризму сердца – расширенный участок стенки с замедленным кровотоком.

Четвертая, рубцовая стадия становится последним актом в спектакле под названием «инфаркт миокарда». Там, где клетки безвозвратно умерли, образуется прочный рубец из соединительной ткани.

На этом участке стенка сердца не возбуждается и не сокращается, что видно на ЭКГ по появлению зубца Q, который, как и сам «шрам на сердце», сохраняется на всю жизнь.

Изменения тем более серьезны, если пациент пережил трансмуральный инфаркт.

Однако зона рубца на этой стадии может уменьшаться (на ЭКГ это проявится в уменьшении зубца Q). Это может случиться по двум причинам.

Во-первых, рубцовая ткань уплотняется, стягивается и здоровые участки сердца сближаются.

Во-вторых, невредимые участки миокарда берут на себя функции погибших, отчего их размер увеличивается.

На завершающей стадии инфаркта состояние сердца становится стабильным: больше нет зон ишемии и повреждения, сегмент ST нормализуется на изолинии, положительный зубец T опускается или сглаживается.

Если образовавшийся рубец будет раздражать здоровые ткани по соседству, как случается в некоторых случаях, то на ЭКГ сохранится небольшой отрицательный зубец T с низкой амплитудой (не больше 5 мм) и короткий – меньше половины зубцов Q или R в аналогичном отведении.

Источник: moydiagnos.ru