Видео митральный стеноз

Содержание

Митральный стеноз

Митральный стеноз или стеноз митрального клапана представляет собой приобретенный порок сердца, связанный с сужением левого атриовентрикулярного устья, что приводит к затруднению тока крови в левый желудочек.

К

симптомам митрального стеноза относятся: повышенная утомляемость, одышка, перебои в работе сердца, дискомфорт в грудной клетке, кашель с кровохарканьем.

Диагностика митрального стеноза основывается на данных рентгенографии, электрокардиографии, эхокардиографии, катетеризации камер сердца.

В лечении митрального стеноза используется митральная комиссуротомия или баллонная вальвулопластика.

Видео: Митральный стеноз. Гемодинамика при пороках сердца. — «Просто о сложном» —

Причины митрального стеноза

В большинстве случаев (около 80%) причиной данного заболевания выступает перенесенный ранее ревматизм. Кроме того, данное заболевание может быть обусловлено травмами сердца, инфекционным эндокардитом, сифилисом, атеросклерозом.

Этот вид порока сердца чаще всего встречается у женщин и развивается обычно в молодом возрасте.

В редких случаях заболевание бывает связано с тяжелым кальцинозом створок и кольца митрального клапана, внутрисердечными тромбами, врожденными пороками сердца, миксомой левого предсердия.

Развитие стеноза митрального клапана может также обусловливаться протезированием или комиссуротомией митрального клапана. Аортальная недостаточность также может сопровождаться митральным стенозом.

При митральном стенозе происходит нарушение в работе клапана, который располагается между левым желудочком и предсердием. Из левого предсердия артериальная кровь через митральный клапан попадает в желудочек. При данном заболевании происходит утолщение створок клапана, и размер митрального отверстия уменьшается. В результате кровь во время диастолы не успевает откачиваться из левого предсердия и давление в нем возрастает. Следствием этого является включение вспомогательных компенсаторных механизмов, которые способствуют обеспечению нормального кровенаполнения левого желудочка.

Классификация и симптомы митрального стеноза

Первые симптомы митрального стеноза, как правило, возникают через 20 лет после первой ревматической атаки. С возникновения одышки в состоянии покоя до летального исхода проходит от 2 до 5 лет.

При наличии легкого стеноза больные не предъявляют никаких жалоб, но при эмоциональных и физических нагрузках, лихорадке, половом акте, пароксизмальных тахикардиях, тяжелой анемии, тиреотоксикозе, беременности происходит резкое увеличение ДЗЛА, которое вызывает одышку и кашель. При тяжелом стенозе резкое увеличение кровотока ведет к развитию отека легких.

Критическим моментом в течении болезни является появление постоянной мерцательной аритмии. После этого болезнь начинает развиваться намного интенсивнее.

При разрыве легочных вен у больного возникает кровохарканье.

По мере развития заболевания симптомы застоя в легких уменьшаются, кровохарканье и отек легких протекают легче. Но возникают: тяжесть в животе, слабость, отеки, гидроторакс, асцит.

Часто симптомом митрального стеноза выступают крупозная пневмония, бронхит, бронхопневмония. В 10% случаев наблюдается боль в груди, развивается легочная гипертензия, склероз, утолщение альвеолярных перегородок и капилляров.

В левом предсердии могут возникать тромбы, что ведет к тромбоэмболии артерий головного мозга, селезенки, почек, конечностей.

Выделяют пять стадий (степеней) митрального стеноза (классификация предложена Е.А. Дамир и А.Н. Бакулевым):

  1. Полная компенсация кровообращения. Пациент не предъявляет жалоб, но при обследовании обнаруживаются типичные для митрального стеноза признаки. Размер левого предсердия составляет не более 4 см, площадь митрального отверстия 3-4 кв. см;
  2. Относительная недостаточность кровообращения. При данной степени митрального стеноза пациент испытывает одышку при физических нагрузках, обнаруживаются признаки гипертензии малого круга кровообращения, венозное давление немного повышено, но выраженных признаков недостаточности кровообращения не обнаруживается. Площадь митрального отверстия – примерно 2 кв. см. Размер предсердия 4-5 см;
  3. Начальная стадия недостаточности кровообращения. Эта степень митрального стеноза характеризуется явлениями застоя в большом и малом кругах кровообращения. Размеры сердца увеличены. Значительно повышено венозное давление. Печень увеличена. Площадь митрального отверстия – 1-1,5 кв. см. Размер предсердия – 5 и более сантиметров;
  4. Резко выраженная недостаточность кровообращения. Сердце и печень сильно увеличены. Отмечается высокое венозное давление. Наблюдаются периферические отеки и асцит. Митральное отверстие – менее 1 кв. см, предсердие – более 5 см;
  5. Терминальная дистрофическая стадия недостаточности кровообращения. Сердце и печень значительно увеличены в размерах, наблюдается резкое повышение венозного давления, асцит, сильные периферические отеки, одышка в состоянии покоя. Площадь митрального отверстия 5 см.

Диагностика митрального стеноза

Для диагностики митрального стеноза выполняются следующие исследования:

  • Пальпация надсердечной области. Обнаруживается пресистолическое дрожанье, «митральный щелчок», диастолический шум;
  • Фонокардиография. Проводится для соотнесения выслушиваемых шумов с фазой сердечного цикла;
  • Электрокардиография. Выявляется гипертрофия правого желудочка и левого предсердия, нарушения сердечного ритма;
  • Эхокардиография. Обнаруживает уплотнение стенок митрального клапана и уменьшение площади митрального отверстия;
  • Рентгенография грудной клетки и сердца. Определяется выбухание дуги легочной артерии, правого желудочка и левого предсердия, усиление легочного рисунка и другие признаки;
  • Зондирование полостей сердца. Проводится для исключения кальциноза и вегетаций клапана, наличия тромбов.

Лечение митрального стеноза

В лечении митрального стеноза применяются консервативные и хирургические методы.

Медикаментозная терапия проводится для предупреждения инфекционного эндокардита, купирования аритмий, уменьшения проявлений сердечной недостаточности.

Хирургическое вмешательство показано для лечения митрального стеноза 2, 3, 4 степени. Если отсутствует деформация створок, нет обызвествления и поражения папиллярных хорд и мышц, то используют баллонную вальвулопластику. Остальные случаи требуют проведения открытой или закрытой комиссуротомии, которая заключается в рассечении спаек и освобождении створок митрального клапана от кальцификатов, удалении тромбов из левого предсердия, выполнении аннулопластики при наличии митральной недостаточности.

При грубой деформации клапанного аппарата показано протезирование митрального клапана.

Таким образом, стеноз митрального клапана представляет собой серьезное заболевание, которое склонно к прогрессированию из-за рецидивов ревматизма. Большая часть больных умирает от сердечной недостаточности и других осложнений.

Видео: Классическая аускультативная картина митрального стеноза


Источник: zdorovguru.ru

Митральный стеноз

Митральный стеноз – это истмическое сужение просвета предсердно-желудочкового отверстия слева, оказывающее сопротивление кровотоку по левым отделам сердца в период диастолического расслабления желудочков сердца.

Частота встречаемости митрального стеноза значительно отличается в различных странах и в большей степени зависит от распространенности в этой местности ревматизма. На долю чистого митрального поражения клапанного аппарата сердца приходится в среднем 60% всех сердечных пороков, из них в 75% случаев поражению подвергаются женщины.

Стеноз митрального клапана

Для формирования стеноза митрального клапана характерно развитие значительных фиброзных изменений клапана, сопровождающееся слиянием комиссур, утолщением и кальцинированием створок. Вместе с этими изменениями поражение митрального клапана может сопровождаться некоторым утолщением, слиянием и укорочением сухожильных структур хорд и формированием воронкообразной формы митрального клапана.

В ситуации, когда стеноз митрального клапана развивается на фоне ревматизма, морфологические изменения клапана обусловлены проявлениями ревмокардита в остром периоде. Проявления стеноза митрального клапана в этом случае быстро прогрессируют, вследствие постоянного травматического воздействия на клапан повышенным давлением крови, обусловленным выраженными нарушениями кардиогемодинамики и прогрессирующим ревматическим воспалением.

Кардиогемодинамика при стенозе митрального клапана нарушается первично, вследствие образования первого барьера в виде сужения митрального отверстия. В ситуации, когда суммарная площадь митрального отверстия значительно уменьшена, создаются условия для препятствия продвижения крови по левым отделам сердца, поэтому возникает компенсаторное повышение градиента давления крови.

В начальных стадиях стеноза митрального клапана компенсаторные патогенетические механизмы в виде увеличения давления в полости левого предсердия, а также усиления и увеличения систолы нивелируют гемодинамические нарушения. Признаки повышения кровяного давления в полости левого предсердия в компенсированной стадии стеноза митрального клапана отмечается только при избыточной психо-эмоциональной и физической активности с целью обеспечения возрастания минутного объема сердца. Повышенное давление в полости левого предсердия всегда сопровождается увеличением давления в венозной системе легких.

Значительное сужение митрального отверстия до 1 см 2 сопровождается выраженным повышением градиента давления в полости левого предсердия больше уровня 25 мм.рт.ст. Вследствие усиленного притока крови к полости левого предсердия, возникающего на фоне физического и/или эмоционального перенапряжения, происходит пропотевание избыточного жидкого компонента крови в легочные альвеолы и развитие признаков отека легких. В начальных стадиях этого процесса в организме срабатывает защитный компенсаторный механизм в виде рефлекса Китаева, заключающийся в сужении просвета легочных артерий мелкого калибра, который сначала имеет преходящий характер, а в дальнейшем отмечается стойкое сужение легочных артериол.

В связи с вышеперечисленными компенсаторными воздействиями, в легочных сосудах происходит утолщение и склерозирование сосудистой стенки, заканчивающееся полной облитерацией просвета. Таким образом, в роли «дополнительного барьера» выступает легочное сосудистое сопротивление.

При истощении компенсаторных механизмов развивается дилатационная кардиомиопатия правых отделов сердца, и формируются застойные признаки в системе большого круга кровообращения.

Причины митрального стеноза

Наиболее распространенной этиопатогенетической причиной развития признаков митрального стеноза является ревматическое поражение. Врожденный порок в виде истмического сужения митрального отверстия встречается крайне редко и развивается только при условии прикрепления всех сухожильных хорд к единой сосочковой мышце.

Дегенеративное поражение митрального клапана, сопровождающееся выраженным кальцинозом его кольца, рано или поздно провоцирует развитие приобретенного митрального стеноза. Редкой, однако, встречающейся причиной возникновение поражения клапанного аппарата в виде митрального стеноза, является наличие множественных вегетаций в проекции створок клапана, наблюдающиеся при инфекционном типе эндокардита, а также миксоме левого предсердия.

Некоторые случаи тяжелого длительного течения эндокардита, возникающего на фоне системного поражения соединительной ткани, заканчиваются развитием митрального стеноза.

Симптомы и признаки митрального стеноза

Начальными признаками стенотического поражения митрального клапана является прогрессирующая одышка. В начальной стадии заболевания отмечаются дыхательные расстройства только при избыточной физической активности, а при прогрессировании порока наблюдается не только одышка при минимальной физической активности, но и кашель.

Видео: M026 — Митральный стеноз — этиология, патогенез и клинические проявления (сокращенное демо)

Характерным симптомом митрального стеноза является усиление дыхательных расстройств в горизонтальном положении, поэтому для облегчения состояния больной занимает ортостатическую позицию. Дыхательные расстройства при митральном стенозе могут достигать выраженной интенсивности вплоть до возникновения удушья, а выделение обильного объема розовой пенистой мокроты свидетельствует о развитии альвеолярного отека легких.

Митрально-аортальный стеноз практически в 80% случаев сопровождается появлением рецидивирующего кровохарканья, обусловленного разрывами многочисленных сосудистых анастомозов под воздействием повышенного давления в легочных венах. Также кровохарканье в некоторых случаях возникает, как результат осложнения инфаркта миокарда и отека легких в интерстициальной фазе.

При снижении минутного объема сердца наблюдается резко выраженная слабость и пониженная трудоспособность. Возникновение различных форм нарушений ритма сердечной деятельности при митральном стенозе считается редким явлением, но эпизоды аритмии в значительной степени ухудшают клинические проявления данного порока. Наиболее частой формой нарушения ритма является персистирующая форма фибрилляции предсердий.

Признаками присоединения правожелудочковой застойной сердечной недостаточности являются выраженные отеки периферической локализации, а также ощущение тяжести и дискомфорта в верхнем правом квадрате живота. Боли в области сердца и стенокардитический загрудинный болевой синдром является исключением из правил и не относится к специфическим признакам митрального стеноза.

Видео: митральный стеноз

Несмотря на преимущественный ревматический генез митрального стеноза, наблюдающийся у превалирующего большинства пациентов, только в небольшом проценте случаев удается обнаружить типичные постревматические признаки. Средняя продолжительность латентного периода от острой ревматической атаки до формирования сужения митрального отверстия с выраженными кардиогемодинамическими нарушениями составляет одно десятилетие. Острый дебют заболевания наблюдается только в случае фибрилляции предсердий и в этом случае отмечается быстро прогрессирующее течение и развитие инвалидизации в краткие сроки.

В случае тяжелого течения митрального стеноза уже первичный объективный осмотр пациента позволяет заподозрить наличие порока, так как больной постоянно находится в положении ортопноэ, а также у пациента отмечаются характерные изменения кожных покровов в виде развития акроцианоза и появления синюшного румянца в проекции скуловых областей с обеих сторон. Высокая легочная гипертензия проявляется появлением усиленной пресистолической пульсации вен в области шеи, а при сочетании с недостаточностью трехстворчатого клапана выявляются признаки положительного венного пульса.

Особенностью митрального стеноза является появление изменений при объективном исследовании пациента. Так, пальпация грудной клетки позволяет выявить резкое ослабление верхушечного толчка вследствие оттеснения левого желудочка гипертрофированным правым желудочком сердца. Выраженная гипертрофия миокарда правых отделов сердца может сопровождаться визуальной пульсацией под мечевидным отростком грудины, усиливающейся при глубоком вдохе.

С целью диагностики гемодинамических нарушений при митральном стенозе рекомендуется выполнение специфической пальпации с определением голосового дрожания в горизонтальном положении с поворотом на левый бок. Выраженное сужение митрального отверстия сопровождается симптомом «усиленного диастолического голосового дрожания» в проекции верхушки сердца.

Видео: Стеноз митрального клапана

Опытный кардиолог с помощью применения аускультативного метода обследования пациента может достоверно установить диагноз, так как данная патология сопровождается специфическими аускультативными изменениями. Так, вследствие ограниченного наполнения кровью полости левого желудочка, наблюдается «хлопающий» 1 тон. Выраженный кальциноз створок клапана ограничивает их двигательную активность, вследствие чего звучность 1 тона резко ослаблена. При выслушивании сердца в горизонтальном положении пациента может наблюдаться «щелчок открытия митрального клапана» в точке выслушивания верхушки сердца. Появление акцента 2 тона в проекции аускультации легочной артерии свидетельствует о развитии легочной гипертензии, обусловленной удлинением систолического сокращения правого желудочка.

Диастолический шум выслушивается как в варианте пресистолического, так и мезодиастолического, и продолжительность его напрямую зависит от выраженности стенотического сужения митрального отверстия. Наилучшей точкой аускультации диастолического шума является проекция верхушки сердца во время задержки дыхания в фазу выдоха. Фибрилляция предсердий, которая часто сопровождает митральный стеноз, способствует исчезновению пресистолического компонента, вплоть до полного отсутствия диастолического шума.

Степени митрального стеноза

Классификация митрального стеноза по стадиям и степеням тяжести находит свое применение в связи с тем, что каждая из степеней заболевания нуждается в применении того или иного метода лечения с целью нормализации функционального состояния пациента.

Видео: Классическая аускультативная картина митрального стеноза

• Первая или начальная степень митрального стеноза свидетельствует о полной сохранности компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы пациента. Компенсаторные механизмы заключаются в незначительном повышении давления в полости левого предсердия до уровня 10 мм.рт.ст. и усилением его систолического сокращения при площади митрального отверстия, превышающей показатель 2,5 см 3 . В начальной стадии заболевания трудоспособность пациента полностью сохраняется, и больные не отмечают существенного расстройства здоровья. Однако при выполнении лучевых методов диагностики обнаруживаются признаки не только дилатации полости левого предсердия, но и увеличение его стенки.

• Субкомпенсаторная или вторая степень митрального стеноза характеризуется включением в компенсаторные механизмы усиленной работы правых отделов сердца, а именно правого желудочка. В этой стадии отмечается формирование так называемого «первого барьера» в виде выраженного сужения митрального отверстия до 1,5 см 3 . Также в этой стадии отмечается более значительное увеличение показателя градиента давления крови в левом предсердии до 30 мм.рт.ст. с целью поддержания показателя сердечного выброса на постоянном нормальном уровне. Повышение градиента давления в системе легочной капиллярной сети сопровождается появлением у пациентов характерных жалоб на одышку в условиях повышенной физической активности, эпизодические приступы кровохарканья и сердечной астмы. Инструментальные методы диагностики позволяют определить у этой категории пациентов признаки перегрузки правых отделов сердца и легочную гипертензию. Трудоспособность пациента со второй степенью митрального стеноза несколько ограничена, но сохранена.

• Симптомы, наблюдающиеся при третьей степени митрального стеноза, обусловлены образованием патогенетического «второго барьера», который сопровождается развитием прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью и стойкой легочной гипертензией в системе артериальных сосудов. Пациенты с третьей степенью митрального стеноза относятся к категории больных с неблагоприятным прогнозом для восстановления трудоспособности, однако продолжительность жизни в этой ситуации может достигать нескольких десятилетий при условии подбора адекватной схемы медикаментозной терапии.

• Особенностью четвертой степени митрального стеноза, свидетельствующей о прогрессировании заболевания, является резкое усиление функционирования миокарда и стойкое нарушение гемодинамики. Интересным фактом является то, что размеры митрального отверстия могут быть такими же, как при третьей степени, но прогрессирующая легочная гипертензия с органическими изменениями легочной паренхимы в значительной степени ухудшают течение основного заболевания. Типичным специфическим симптомом, характеризующим переход митрального стеноза на четвертую стадию является возникновение у пациента признаков фибрилляции предсердий. Пациенты с четвертой степенью митрального стеноза имеют неблагоприятные прогнозы в отношении жизни, и, как правило, летальный исход заболевания развивается в течение нескольких месяцев.

• Пятая, или терминальная степень характеризуется появлением необратимых дистрофических расстройств в системе кровообращения.

Не существует четкой градации и сроков продолжительности той или иной стадии митрального стеноза, однако имеется четкая зависимость течения заболевания от своевременности диагностики порока и оказания целесообразного патогенетически обоснованного объема лечебных мероприятий.

При условии отсутствия необходимых систематических лечебных мероприятий или их несоответствии тяжести состояния пациента создаются условия для развития угрожающих жизни больного состояний. Так, осложнения митрального стеноза наблюдаются уже при третьей степени порока и проявляются в виде таких патологий:

— альвеолярный тип отека легких (наблюдается в период начальных проявлений заболевания и крайне редко встречается при тяжелых стадиях митрального стеноза);

— нарушения ритма (чаще всего возникает персистирующая форма фибрилляции предсердий, и механизм ее возникновения обусловлен массовой гибелью кардиомиоцитов и появлением склеротических изменений в миокарде);

— тромбоэмболическое поражение сосудов головного мозга;

— инфекционное поражение бронхолегочного аппарата в результате длительных застойных изменений;

— эндокардит инфекционной природы.

Лечение митрального стеноза

В ситуации, когда полностью отсутствуют клинические проявления митрального стеноза, медикаментозные мероприятия направлены на предотвращение инфекционных осложнений, а при необходимости – на выполнение курсовой бициллинопрофилактики при ревматическом генезе порока.

Среди немедикаментозных способов коррекции гемодинамических нарушений рекомендовано некоторое ограничение физической активности и коррекция пищевого поведения с полным исключением употребления поваренной соли и жидкости. Если митральный стеноз находится в начальной стадии развития и сопровождается приступами фибрилляции предсердий, рекомендовано длительное применение Дигоксина с целью снижения количества сердечных сокращений.

В случаях эпизодического кровохарканья и тромбоэмболизации просвета легочных артерий целесообразным считается проведение активной антикоагулянтной терапии с применением Гепарина и последующим переходом на непрямые антикоагулянты.

Эффективным методом купирования фибрилляции предсердий считается дефибрилляция электроимпульсного типа, однако данная манипуляция требует предварительной антикоагулятивной подготовки пациента в течение 1 месяца. Выраженный митральный стеноз в сочетании с нарушением ритма сердечной деятельности не подлежит электроимпульсной терапии. В таком случае прибегают к трансторакальной деполяризации только после оперативного лечения порока.

Наибольшей эффективностью в отношении коррекции гемодинамических нарушений при стенозе митрального отверстия обладает хирургическая коррекция порока. К основным оперативным пособиям в этом случае относится: митральная вальвулотомия и протезирование клапана. Перед определением способа оперативного лечения, больного необходимо тщательно обследовать, с целью определения морфологического типа порока и глубины гемодинамических нарушений. Кроме того, при выборе того или иного оперативного вмешательства необходимо учитывать возраст больного и технические возможности лечебного учреждения.

В ситуации, когда имеет место «чистый митральный стеноз», не сопровождающийся кальцинозом клапанного аппарата, предпочтительным хирургическим методом является вальвулотомия. Если после произведенной операции у больного сохраняются симптомы заболевания, то следует заподозрить рестеноз митрального клапана или поражение структуры других клапанов сердца.

Если вальвулотомия не сопровождается стойким положительным результатом и у больного сохраняются гемодинамические нарушения, характерные для митрального стеноза, целесообразно выполнить протезирование клапана с применением механического или биологического имплантата. Уровень летальности пациентов в послеоперационном периоде не превышает 10% и напрямую зависит от наличия или отсутствия выраженной правожелудочковой недостаточности. Установка биопротеза предусматривает дальнейшее кальцинирование его створок, в связи с чем, через несколько лет пациенту следует выполнить замену имплантата.

Источник: gurumedics.ru

Стеноз митрального клапана: причины, признаки, лечение

Несмотря на достижения современной медицины, пороки сердца сейчас представляют собой распространенную патологию, требующую пристального внимания врачей-кардиологов. Тем более это применимо к стенозу митрального клапана, который может существенно ухудшить жизнь пациента и вызвать развитие тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода.

Митральный клапан представлен участком соединительнотканных внутренних структур сердца, который осуществляет функции разделения тока крови между левыми предсердием и желудочком. Другими словами, клапан напоминает дверцу, чьи створки смыкаются в период сокращения желудочка и изгнания крови из его полости, и раскрываются во время тока крови в желудочек. Этот механизм предусматривает поочередное расслабление сердечных камер, в то же время обеспечивая непрерывный кровяной поток внутри сердца.

При развитии патологического процесса на тканях клапана функция его нарушается, и внутрисердечный ток крови нарушается. Этот процесс может быть представлен двумя формами, а также их сочетанием – недостаточностью клапана и стенозом клапанного кольца. В первом случае створки не закрываются герметично, и, таким образом, не удерживают кровь в полости левого желудочка, а во втором – площадь клапанного кольца уменьшается вследствие сращения створок (норма — 4-6 см 2 ). Последний вариант называется митральным стенозом, при котором становится меньше левое атриовентрикулярное (предсердно-желудочковое) отверстие.

сердце в норме и стеноз митрального клапана

Митральный стеноз встречается в основном у лиц старшей возрастной категории (55-65 лет), составляет порядка 90% от всех случаев пороков приобретенного характера и развивается гораздо чаще аортального стеноза.

Видео: митральный стеноз — медицинская анимация

Причины заболевания

Митральный стеноз, как правило, является приобретенной патологией. Крайне редко диагностируется сужение клапанного кольца врожденного характера, но в таких случаях оно почти всегда сочетается с другими тяжелыми врожденными пороками сердца, которые не вызывают сложностей в постановке диагноза.

Основной причиной приобретенного сужения клапанного кольца является ревматизм. Это тяжелое заболевание, возникающее в результате ангины, частых тонзиллитов, хронических фарингитов, а также скарлатины и гнойничковой инфекции кожи. Все эти болезни вызываются гемолитическим стрептококком. Тяжесть ревматической лихорадки состоит в том, что в организме вырабатываются антитела против собственных тканей сердца, суставов, головного мозга и кожи (развиваются ревмокардит, артрит, малая хорея и кольцевидная эритема). При ревмокардите аутоиммунное воспаление возникает на створках клапанов, которые замещаются грубой рубцовой тканью и спаиваются между собой, приводя к сращению отверстия – к ревматическому стенозу митрального клапана.

Другой распространенной причиной порока является бактериальный, или инфекционный эндокардит. Чаще всего он вызывается теми же стрептококками, а также другими микроорганизмами, попадающими в системный кровоток у лиц со сниженным иммунитетом, ВИЧ-инфицированных, у пациентов, употребляющих наркотики внутривенно.

Какие симптомы должны насторожить пациента?

Обычно период времени между перенесенной острой ревматической лихорадкой, которая возникает через 2-4 недели после стрептококковой инфекции, и первыми клиническими проявлениями порока составляет не менее пяти лет.

К первым симптомам в начальной стадии заболевания, или при незначительном митральном стенозе, когда площадь митрального отверстия составляет более 3 см 2 , относятся:

  • Повышенная утомляемость,
  • Резкая общая слабость,
  • Цианотичный (с голубым оттенком) румянец на щеках – «митральный румянец»,
  • Ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца при психо-эмоциональных или физических нагрузках, а также в покое,
  • Одышка при ходьбе на значительные расстояния.

Дальнейшие симптомы развиваются по мере прогрессирования стеноза, который может быть умеренным (площадь клапанного кольца 2.3-2.9 см 2 ), выраженным (1.7-2.2 см 2 ) и критическим (1.0-1.6 см 2 ), и во многом определяются стадией сердечной недостаточности и нарушения кровообращения.

Так, в первой стадии, пациент отмечает одышку, приступы сердцебиения и болей в грудной клетке, обусловленные только значительными физическими нагрузками, например, ходьбой на дальние расстояния или подъемом по лестнице пешком.

Во второй стадии нарушения кровообращения описанные признаки беспокоят больного при выполнении меньших нагрузок, а также отмечается венозный застой в капиллярах и венах одного из кругов кровообращения – малого (сосуды легких) или большого (сосуды внутренних органов). Проявляется это приступами одышки, особенно в положении лежа, сухим кашлем, значительными отеками голеней и стоп, болевым синдромом в брюшной полости из-за венозного полнокровия в печени и т. д.

В третьей стадии болезни во время обычной бытовой активности (завязывание шнурков, приготовление завтрака, передвижение по дому) пациент отмечает возникновение приступов одышки. Кроме этого, характерно нарастание отеков конечностей, лица, скопление жидкости в брюшной и грудной полостях, вследствие чего живот увеличивается в объеме, а сдавление легких жидкостью только усугубляет одышку. Кожа пациента приобретает синеватый оттенок – развивается цианоз вследствие снижения уровня кислорода в крови.

В четвертой, самой тяжелой, или терминальной, стадии все вышеописанные жалобы возникают в состоянии полного покоя. Сердце уже не может выполнять функцию перекачивания крови по организму, внутренние органы испытывают дефицит в питательных веществах и кислороде, и развивается дистрофия внутренних органов. Вследствие того, что кровь практически не движется по сосудам, а застаивается в легких и во внутренних органах, возникают отеки всего тела – анасарка. Естественным завершением данной стадии без лечения является летальный исход.

В целом, первые стадии процесса без лечения от начала клинических проявлений занимают разный промежуток времени, в основном 10-20 лет, и характеризуются медленным течением. Однако, если развивается застой крови в обоих кругах кровообращения, отмечается быстрое прогрессирование хронической сердечной недостаточности. В медицине описаны единичные случаи продолжительности жизни с нелеченным пороком около 40 лет.

Как диагностировать митральный стеноз?

Если пациент заметил у себя вышеописанные симптомы, он должен как можно быстрее обратиться к врачу терапевту или кардиологу. Врач может заподозрить диагноз еще во время осмотра пациента, например, выслушать с помощью фонендоскопа шумы при митральном стенозе в точке проекции митрального клапана (под левым соском), или услышать хрипы застойного характера в легких.

снижение выброса из ЛЖ — признак митральной недостаточности

Тем не менее, подтвердить стеноз митрального отверстия достоверно можно только с помощью визуализирующих методов исследования, в частности, с помощью эхокардиоскопии, или УЗИ сердца. Данный метод позволяет оценить площадь митрального кольца и степень утолщения (гипертрофии) предсердий, увидеть утолщенные, спаянные створки, измерить давление в сердечных камерах. Одним из главных показателей, оцениваемых при митральном стенозе, является фракция выброса (ФВ), показывающая кровяной объем, изгоняемый в аорту и далее по сосудам всего организма Нормальный показатель ФВ составляет не менее 55%, при митральном стенозе может существенно снижаться, достигая критических значений – 20-30% при тяжелом стенозе.

Кроме УЗИ сердца, пациенту показаны:

  1. ЭКГ,
  2. Пробы с физической нагрузкой — тредмил тест, велоэргометрия,
  3. Лицам, имеющим ишемию миокарда, может проводиться коронароангиография с целью оценки необходимости вмешательства на коронарных сосудах,
  4. Осмотр ревматолога при ревматической лихорадке в анамнезе,
  5. Осмотр стоматолога, ЛОР-врача, гинеколога для женщин и уролога для мужчин с целью обнаружения и ликвидации очагов хронических инфекций (кариозные зубы, хронические воспалительные процессы в носоглотке и др, способные привести к развитию бак. эндокардита).

В любом случае, стартовое обследование пациента с подозрением на митральный стеноз начинается только после первичной консультации терапевта или кардиолога.

Медикаментозное лечение заболевания

Лечение митрального порока подразделяется на консервативное и хирургическое. Эти два метода применяются параллельно, так как до операции и после нее особенно важна медикаментозная поддержка пациента.

К медикаментозной терапии относится назначение следующих групп препаратов:

  • Бета-адреноблокаторы – препараты, снижающие нагрузку на сердце благодаря урежению сердечного ритма и снижению сосудистого сопротивления, особенно когда в сосудах застаивается кровь. Чаще назначаются конкор, коронал, эгилок и др.
  • Ингибиторы АПФ – «защищают» сосуды, сердце, мозг и почки от негативного влияния повышенного сосудистого сопротивления. Применяют периндоприл, лизиноприл и др.
  • Блокаторы АРА II – понижают артериальное давление, что немаловажно для пациентов со стенозом, имеющих сопутствующую гипертонию. Чаще применяют лозартан (лориста, лозап) и валсартан (валз).
  • Препараты, оказывающие антиагрегантное и антикоагулянтное действие – препятствуют повышенному тромбообразованию в кровяном русле, применяются у пациентов со стенокардией, инфарктом в анамнезе, а также с мерцательной аритмией. Назначают аспирин Кардио, ацекардол, тромбоАсс, варфарин, клопидогрель, ксарелто и многие другие.
  • Мочегонные препараты – одна из важнейших групп при наличии хронической сердечной недостаточности, так как они предупреждают задержку жидкости в артериях и венах, и снижают постнагрузку на сердце. Оправдано применение индапамида, верошпирона, диувера и др.
  • Сердечные гликозиды – показаны при снижении сократительной функции левого желудочка, а также у лиц с постоянной мерцательной аритмией. В основном назначается дигоксин.

В каждом случае применяется индивидуальная схема лечения, определяемая кардиологом в зависимости от проявлений порока и данных эхокардиоскопии.

Хирургическое лечение митрального стеноза

В зависимости от степени стеноза и стадии ХСН операция может быть показана или противопоказана.

При незначительном стенозе операция не является жизненно необходимой, и допускается консервативное ведение пациента. При площади клапанного отверстия менее 3 кв. см. (умеренный, выраженный и критический стеноз) предпочтительно провести операцию на митральном клапане.

В то же время операция противопоказана пациентам с терминальной сердечной недостаточностью, так как в сердце и во внутренних органах наступили необратимые процессы, исправить которые восстановленный кровоток уже не сможет, а вот летальный исход во время открытой операции на полностью изношенном сердце вполне вероятен.

Итак, при стенозе митрального отверстия могут быть проведены следующие виды операций:

Баллонная вальвулопластика

Метод баллонной митральной вальвулопластики применяется в следующих случаях:

  1. Любая степень сужения клапанного кольца в случае отсутствия кальцификации створок и без тромбов в полости левого предсердия, а также бессимптомный критический стеноз,
  2. Стеноз с сопутствующей мерцательной аритмией,
  3. Отсутствие митральной регургитации по данным УЗИ,
  4. Отсутствие сочетанных и комбинированных тяжелых пороков сердца (патологии нескольких клапанов одновременно),
  5. Отсутствие сопутствующей ишемической болезни сердца, требующей проведения аорто-коронарного шунтирования.

Технически данная операция проводится так – после введения седативных препаратов внутривенно осуществляется доступ к бедренной артерии, через которую посредством проводника (интродьюсера) по вене в сердце вводится катетер с небольшим баллоном на конце. Баллон после достижения уровня стеноза раздувается, разрушая спайки и сращения между створками клапана, после чего извлекается. Операция занимает не более двух часов и практически безболезненна.

вариант открытой операции на клапане с удалением участка ревматического фиброза

Открытая комиссуротомия

Метод открытой комиссуротомии показан в случае наличия вышеперечисленных состояний, исключающих возможность проведения баллонной вальвулопластики. Основное показание — митральный стеноз 2-4 степени. Операция проводится под общим наркозом на открытом сердце, и осуществляется посредством рассечения суженного клапана скальпелем.

Протезирование клапана

Операция по замене (протезированию) клапана показана в тех случаях, когда имеется грубое поражение створок, не подлежащее обычному хирургическому вмешательству. Используются механические и биологические (из свиного сердца) трансплантанты.

Операция в большинстве случаев проводится по квоте, получить которую можно уже через несколько недель после подачи необходимых документов. В случае самостоятельной оплаты операции пациентом стоимость может варьировать в пределах 100-300 тысяч рублей, если речь идет о протезировании митрального клапана. Технически подобное лечение доступно практически во всех крупных городах России.

Образ жизни с митральным стенозом

Образ жизни с незначительным малосимптомным митральным стенозом не требует какой-либо коррекции, за исключением таких пунктов, как:

  • Соблюдение диеты,
  • Регулярное посещение врача,
  • Исключение экстремальных физических нагрузок,
  • Постоянный прием назначенных препаратов.

Более выраженный стеноз до операции может принести немало неудобств пациенту, так как необходимо беречь сердце и исключить любые значимые нагрузки, приносящие дискомфорт. Поэтому хирургическое лечение помогает улучшить качество жизни, но требует более ответственного подхода к образу жизни после операции, в частности, еще более строгого выполнения врачебных рекомендаций, а также частого посещения врача с целью проведения эхокардиоскопии (сначала ежемесячно, затем раз в полгода и в дальнейшем раз в год).

Возможны ли осложнения?

До операции в случае выраженного стеноза и при наличии сердечной недостаточности риск возникновения серьезных нарушений ритма и тромбоэмболических осложнений довольно велик.

После операции данный риск сводится к минимуму, но в редких случаях возможно возникновение таких неблагоприятных состояний, как инфицирование постоперационной раны, кровотечение из раны в случае открытой операции, повторное развитие стеноза (рестеноз). Профилактикой является качественное проведение вмешательства, а также своевременное назначение антибиотиков и других необходимых препаратов.

Прогноз определяется степенью стеноза и стадией хронической сердечной недостаточности. При 2-4 степени стеноза в сочетании с 3-4 стадией ХСН прогноз неблагоприятный. Хирургическое вмешательство в этом случае позволяет изменить прогноз в благоприятную сторону и несравнимо улучшить качество жизни пациента.

Видео: митральный стеноз в программе «Жить здорово!»

Источник: sosudinfo.ru