Впервые возникшая стенокардия длительность заболевания

Впервые возникшая стенокардия: причины, профилактика, лечение

Одной из форм нестабильной стенокардии, опасной тем, что у пациента впоследствии может развиться инфаркт миокарда и другие осложнения, именуется впервые возникшей. Данная патология отличается появлением первых приступов, которые мучают больного на протяжении периода, равного 4-6 неделям. Это приводит к тому, что пациент ощущает заметное снижение качества своей жизни.

Кроме того, к этой же категории причисляют приступы ранее диагностированной стенокардии, появляющиеся после длительного стабильного периода.

Впервые возникшая, рассматриваемая в данной статье, патология в Международном классификаторе болезней (МКБ 10) имеет обозначение – I20.

Причины возникновения стенокардии

Возникновению такой проблемы способствуют спазмы и общее сужение коронарных сосудов, что, в свою очередь, приводит к кислородному дефициту, развивающемуся в мышце сердца.

Чаще всего такое состояние сосудов возникает из-за:

  • разрушения атеросклеротических бляшек;
  • дегенеративных процессов в стенках сосудов, спровоцированных атеросклерозом;
  • тромбоэмболии;
  • других аномальных изменений в коронарной области.

В основном проблема возникает на фоне других серьезных заболеваний сердца и сосудов, ЦНС или пищеварительной дисфункции. К таковым факторам следует, прежде всего, отнести:

  • гипертонию;
  • нервное истощение на фоне больших эмоциональных нагрузок;
  • проблемы с обменом веществ;
  • ожирение;
  • большое физическое напряжение.

Но, прежде всего, впервые возникшая стенокардия появляется именно из-за разрушения структур атеросклеротической бляшки. Это образование состоит из следующих элементов:

  • ядра, которое в целом образуют пенистые клетки, холестерин в кристаллической форме, эфиры этого вещества и коллаген;
  • фиброзной оболочки.

Обычно верхним своим слоем бляшка обращена в сторону просвета сосуда. Повредить структурно ее могут различные факторы внешнего типа. К таковым относят:

  • гипертензию;
  • спазмы сосудов, непосредственно примыкающих к сердцу;
  • большое количество плохого холестерина;
  • аномальное содержание фибриногена.

Кроме того, разрушению бляшки также способствует и ряд внутренних факторов:

  • быстрое разрастание ядра;
  • сокращение доли мышечных клеток в пораженном сосуде;
  • низкое содержание коллагена;
  • протекающие в ней воспалительные процессы.

Как развивается нестабильная стенокардия

На первом этапе после надрыва бляшки образуется неровность на внутренней поверхности сосуда. Затем происходит полное разрушение оболочки, и ядро оказывается снаружи, что приводит к активизации тромбоцитов и других веществ, провоцирующих спазм. В очень короткое время там возникает полноценный тромб. Он, в свою очередь, полностью запечатывает коронарную артерию.

Кроме того, тромбы также нередко образуются непосредственно на поверхности бляшки либо оказываются у нее внутри. В итоге ее размер резко увеличивается, что способствует сужению просвета.

Развитие тромба происходит с разной скоростью. Иногда это случается буквально за считанные часы, в других эпизодах требуется достаточно много времени. Также он может полностью заблокировать сосуд или только частично. В первом случае у пациента происходит инфаркт.

Кроме того, иногда от тромба отрываются фрагменты, что приводит к закупориванию мелких сосудов, расположенных в коронарной области, – в результате возникает омертвение некоторых участков мышцы сердца.

В тех ситуациях, когда тромб не растворился, он со временем замещается соединительными тканями высокой плотности. При наличии частичной проходимости сосуда стенокардия перетекает в стабильную стадию. В развитии приступа стенокардии первостепенную роль играет спазм, случившийся в сосуде, в непосредственной близости от атеросклеротической бляшки.

Протекание болезни

Сценариев развития существует несколько. Патология может начать прогрессировать, что приводит к:

  • развитию стенокардии стабильного типа;
  • возникновению тяжелой формы нестабильного характера.

Кроме того, при своевременном лечении наблюдается регресс и восстановление сосудов.

Этиология приступа

Как показывает практика, приступы чаше всего возникают из-за сильного физического напряжения. В дальнейшем они сохраняют тяжесть и интенсивность или, иными словами, остаются стереотипными.

Кроме того, приступы могут от раза к разу усиливаться и учащаться. В числе прочего боль появляется и в те мгновения, когда человек пребывает в покое. Спонтанные обострения происходят опять же при тяжелых физических нагрузках. Длительность их, как правило, составляет от 5 минут до четверти часа.

Возросшая интенсивность и продолжительность приступов, а также явные изменения в кардиограмме, расцениваются как основания для негативного прогноза.

Как диагностируется стенокардия, впервые возникшая

Постановка диагноза происходит путем опроса пациента. Изучается также его история болезни и, помимо этого, базируется на данных следующих исследований:

  • электрокардиограмма;
  • УЗИ сердца;
  • результаты анализа крови и мочи;
  • радионуклеидные тесты;
  • коронография.

Пациент, как правило, испытывает такие достаточно сильные боли:

Появляются они в области груди, иногда отдаются в левом плече или же нижней челюсти. В некоторых случаях возникают из-за холода. Боль также возникает по утрам или же после физических нагрузок. Как правило, приступ не длится дольше 5 минут. Снимает его без труда Нитроглицерин. Также помогает покой.

Кроме того, возникают:

  • одышка;
  • ощущение в гортани некоего комка;
  • нехватка кислорода;
  • теснота в груди.

Симптомы прогрессирующей стенокардии

Частота приступов увеличивается. Длятся они также заметно дольше. Боль появляется даже при малозначительной физической нагрузке. Нитроглицерин перестает помогать. Эффект наступает после увеличения дозы. Приступ сопровождается сильным биением сердца и нехваткой кислорода. Возникает потливость.

Иногда боль появляется и по ночам. Продолжительность приступов растет до 15 минут. Данные ЭКГ начинают отличаться от ранее полученных. Все это свидетельствует о развитии коронарной недостаточности.

На первых этапах электрокардиограмма демонстрирует нестойкие признаки наличия в миокарде ишемических процессов. Более того, фиксируются они исключительно в моменты приступов. С течением времени обострения происходят на протяжении нескольких дней подряд, и их следы обнаруживаются на ЭКГ даже после прекращения болей.

Суточный мониторинг фиксирует:

  • наличие преходящей ишемии, не сопровождающейся болевым синдромом;
  • длительность приступов;
  • все нарушения сердцебиения.

Демонстрируют лабораторные пробы рост лейкоцитов по сравнению с нормой. В то же время кардиоспецифические ферменты продолжают удерживаться на прежних значениях или же их объем незначительно повышается.

Увеличенный уровень тропонина Т фактически подтверждает, что мышца сердца повреждена.

Ультразвуковое исследование сердца

Данный тип исследования дает возможность обнаружить поврежденные участки миокарда, кровоснабжение которых недостаточно. Чем серьезнее проблема, тем менее подвижна пораженная область.

Радионуклеидный метод

Целесообразен в ситуации, если нет четких данных по ЭКГ или же по лабораторным исследованиям крови. С его помощью специалист без труда может определить, что именно происходит с больным сердцем – инфаркт или же только острый приступ стенокардии. Благодаря этому способу удается выявить поврежденные участки после накопления в них ранее введенного пирофосфата.

Ангиография коронарная

Данный метод разрешает выявить:

  • насколько был поврежден миокард;
  • обширность ишемических поражений;
  • спазм;
  • тромбоэмболию в коронарной области.

Сама по себе терапия направлена на:

  • снятие острого приступа;
  • предупреждение новых;
  • задержку развития инфаркта.

Назначаются следующие препараты:

  • Аспирин (для того, чтобы избежать образования тромбов);
  • Нитроглицерин;
  • Нитросорбит.

Последние позволяют быстро купировать приступ. Кроме того, адренорецепторные блокаторы сокращают потребление кислорода самим миокардом. Далее при необходимости проводят хирургические процедуры для того, чтобы полностью восстановить кровообращение.

К таковым относятся:

  • реваскуляризация механическая;
  • протезирование интрокоронарное.

Источник: serdcelechim.ru

Первые проявления стенокардии

В наш век суетливости и повышенной активности принято не обращать внимания на боли в сердце. А тем временем, стенокардия – один из самых распространенных диагнозов среди заболевания сердца и коронарной системы. Как правило, человек не обращает внимания на болевой синдром. Однако, стенокардия – это первый звоночек к инфаркту миокарда.

Что такое впервые возникшая стенокардия?

Впервые возникшая стенокардия напряжения – это одна из видов нестабильных стенокардий. Больной человек чувствует приступообразные боли в области груди, чаще всего слева. Это дискомфортное чувство, которое сложно игнорировать, оно доставляет массу неудобств, так как имеет приступообразный характер. Доказано, что люди, больные стенокардией нестабильного характера подвержены риску инфаркта миокарда намного выше, чем люди со стабильной стенокардией.

Основным показателем впервые возникшей стенокардии будет являться длительный период болей. Специалисты выделяют этот период в 1-2 месяца, иногда более 3 месяцев. То есть у больного, на таком промежутке времени, периодично, без каких-либо предпосылок, возникают болевые ощущения в груди.

Функциональные классы

Стенокардию принято разделять на 4 функциональных класса:

  • 1 класс. Боль возникает редко, приступ проходит самостоятельно, без приема препаратов. Чаще всего к болевому синдрому приводит активная физическая нагрузка.
  • 2 класс. Чаще всего боли возникают ранним утром. Так же отмечаются при резком холоде. Приступ может возникнуть при ходьбе на длительные дистанции. Болевой синдром проходит самостоятельно.
  • 3 класс. Боли возникают при минимальной физической активности. Особенно затруднителен подъем по лестнице. Приступ купируется только лекарственным препаратом, нитроглицерином.
  • 4 класс. Болевой синдром возникает при отсутствии любой физической активности, даже самой минимальной. Значительно снижает больному качество жизни. Такие больные, как правило, находятся под присмотром специалистов-кардиологов в отделении.

Типы стенокардии

Если речь идет о болевом синдроме после активных физических действий, стрессов, эмоциональных перегрузок, то диагнозом будет стенокардия напряжения.

Если же больной предъявляет жалобы на боли в груди, не связанные с физической деятельностью – то это стенокардия покоя. Она характеризуется так же удушьем, бледностью кожных покровов и видимых слизистых оболочек и так называемым «рваным» пульсом.

Стабильная стенокардия относится к стенокардии напряжения. Боль имеет постепенно нарастающий характер при определенной физической активности.

Нестабильная стенокардия – это длительный по времени болевой синдром, имеющий ярко выраженный приступообразный характер. Такой тип стенокардии чаще всего приводит к развитию острого инфаркта миокарда.

Причины впервые возникнувшей стенокардии

Стенокардии всегда будет происходить из-за сужения или спазма в коронарных сосудах, так как в связи с этим прекращается переход кислорода к сердечной мышце.

Одной из самых распространенных причин является атеросклероз. Точнее – атеросклеротические бляшки. Они закупоривают просвет сосуда, тем самым перекрывают ток крови, богатой кислородом, к сердцу.

Еще распространенными причинами могут быть:

  1. патологические нарушения в стенках сосудов;
  2. тромбы;
  3. аортальный стеноз;
  4. гипертрофическая кардиомиопатия.

Особую роль врачи относят стрессовым ситуациям. При длительном нахождении в стрессовом состоянии, организм начинает защищать себя, так как страдают все органы и системы. Человек, под воздействием проблем из вне сначала почувствует легкий дискомфорт, затем редкие приступы боли, а по прошествии 2-3 месяцев ему можно будет со всей уверенностью поставить диагноз стенокардии напряжения.

Табакозависимость и ожирение так же могут поспособствовать развитию данного диагноза.

Симптомы впервые возникшей стенокардии

Клиническая картина при стенокардии достаточно яркая и ее редко можно спутать с другим диагнозом.

Больной человек с самого начала пожалуется на боли в области грудины, чаще всего слева, которые могут отдавать в челюсть, левую руку, реже – в поясницу. Характер боли описывают как давящий. Говорят, что сердце, как будто, сжали.

Приступы возникают из-за активных физических действий, чаще всего в утреннее время, на резком холоде. Сам болевой приступ длится недолго, не дольше 20 минут. Чаще всего больные никак приступ не купируют, лекарственных средств не принимают. Просто замедляют физическую деятельность и через короткий срок болевые ощущения исчезают.

Не часто пациенты пожалуются на внезапное чувство тошноты и даже рвоту. Сам приступ боли вызывает у них панику, они боятся, что он приведет к инфаркту миокарда. При приступе не редко их бросает то в жар, то в холод, и они покрываются потом.

Пути развития приступов при стенокардии:

  1. Развитие приступа после ярко выраженной физической активности. Примерное время до 20 минут
  2. Развитие приступов после обычной физической нагрузки. Примерное время удлиняется. Возникают незначительные боли и дискомфорт при спокойном состоянии.
  3. Развитие спонтанных болевых приступов. Примерное время до 10 минут. Могут быть как в покое, так и при физической деятельности.

Что делать, если болевые приступы не проходят длительное время?

Единственное, что можно посоветовать такому человеку – это обратиться к специалистам. В особенности к кардиологам. Врач проведет клиническое исследование.

Во-первых, осмотр и сбор данных для анамнеза.

При опросе больной пожалуется на приступообразные боли в области грудины, скажет, как и когда они возникают. Принимает он Нитроглицерин при приступах боли или нет, ведь явным признаком стенокардии так же будет купирование боли при приеме этого лекарственного средства. Уже по этим жалобам можно заподозрить стенокардию. Яркая клиническая картина говорит сама за себя.

Во-вторых, необходимо пройти диагностическое обследование.

Первое, что потребует врач – это пройти ЭКГ исследование. На нем могут быть выявлены признаки ишемии, но это в том случае, если регистрировалось ЭКГ в момент приступа. Так же следует пройти суточное мониторирование. Пациенту вешается небольшой прибор, который в течении суток записывает работу его сердечной мышцы. На таком суточном мониторе могут зафиксироваться изменения в работе сердца, которые не сопровождаются болевым приступом.

После всех пройденных обследований, пациенту порекомендуют остаться наблюдаться в стационаре. Ведь выявить стенокардию не так сложно, гораздо важнее наблюдать за эффектом от проводимых лечебных мероприятий. Своевременное лечение впервые возникшей стенокардии — залог здоровой жизни в будущем.

Меры лечения разделяют на терапевтические и медикаментозные.

К терапевтическим мерам относятся:

  1. Режим. Чаще всего это постельный или палатный. Исключение сильной активной деятельности.
  2. Контроль за весом и режимом питания. Диета должна быть богата витаминами и минералами, исключать острую, жирную и соленую пищу. Содержать больше овощей и белка.
  3. О нагрузках. Нагрузки должны быть, но первое время строго под контролем врача. Главное – не перенапрячь организм, чтобы не вызвать новых болевых приступов.
  4. Каждодневное посещение специалиста-кардиолога, пока больной находится в стационаре. Затем – 1 раз в месяц в течении 3 месяцев.
  5. Отказ от вредных привычек. В частности, от алкоголя и табакокурения.

К медикаментозному лечению относится:

  1. Прием нитроглицерина для прекращения болей. При стенокардии этот лекарственный препарат помогает почти мгновенно. И действие его длится долго.
  2. Сосудорасширяющие препараты. Чтобы повысить отток крови и доступ кислорода к сердцу.
  3. Препараты, которые будут останавливать допуск кальция в клетки и ткани сердца, тем самым сосуды будут расширяться.
  4. Препараты, способствующие разжижению крови, устранению сгустков в ней.

Хирургическое лечение проводится не так часто. Используется только тогда, когда обычная терапия уже не помогает. Включает в себя аортокоронарное шунтирование. Эта операция направлена на восстановление кровоснабжения с помощью дополнительного кровяного русла, которое будет идти в обход закупоренного сосуда.

Профилактика

Будет сходна с профилактикой развития острого инфаркта миокарда. Для начала – сбалансированная диета и соблюдение режима правильного питания. Умеренное употребление жирного, острого и, в особенности, соленого. Так же ограничить употребление мучного и сладкого. Отказаться от табакокурения и употребления алкогольных напитков.

Важно раз в год проходить диспансеризацию и осмотр у специалистов. Есть вероятность, что болезнь имеет склонность к генетической предрасположенности. Поэтому пациентам, имеющим родственников с инфарктами миокарда в анамнезе, следует обязательно наблюдать за состоянием работы своего сердца и сосудов.

Исходом впервые возникшей стенокардии может быть, как полное прекращение болевых приступов и улучшение качества жизни, так и ухудшение приступов, и развитие острого инфаркта миокарда. Первый вариант возможен при грамотном подходе к лечению. Препараты, режим и диету может назначить только специалист-кардиолог. Второй вариант развития – это последствия самолечения, отказ адекватно оценивать свое здоровье, пренебрежение собственным качеством жизни.

Источник: cardiogid.ru

Впервые возникшая стенокардия

Впервые возникшая стенокардия – одна из форм нестабильной стенокардии, угрожающая развитием инфаркта миокарда и его осложнениями.

Заболевание характеризуется возникновением впервые в жизни приступов стенокардии, которые продолжаются в течение 4-6 недель, значительно снижая качество жизни больного и доставляя ему значительное беспокойство. В эту группу заболеваний включается вид стенокардии, приступы при которой стали появляться вновь после продолжительного периода стабилизации.

Причины стенокардии

Основными причинами стенокардии является сужение и спазм коронарных сосудов, ограничивающий доступ кислорода к сердечной мышце. Он обусловлен:

  • нарушением целостности структур атеросклеротической бляшки,
  • изменением сосудистой стенки в результате атеросклероза,
  • образованием тромбов и эмболов,
  • аномалией развития венечных артерий.

Немаловажное значение в развитии заболевания играют:

  • гипертоническая болезнь,
  • эмоциональное напряжение,
  • нарушение обмена веществ, ожирение и др.

Составляющие атеросклеротической бляшки:

  • ядро бляшки, состоящее из пенистых клеток, кристаллического холестерина, его эфиров, коллагена;
  • фиброзная капсула;
  • верхний слой бляшки обращен к просвету сосуда.

Внешние факторы, способствующие повреждению атеросклеротической бляшки:

  • повышенное артериальное давление,
  • спазм сосудов, питающих сердечную мышцу (коронарных артерий),
  • высокий уровень липопротеидов низкой плотности («плохие жиры»),
  • высокий уровень молекул фибриногена и др.

Внутренние факторы, способствующие ослаблению структур атеросклеротической бляшки:

  • увеличивающееся внутреннее липидное ядро,
  • снижение количества мышечных клеток сосудистой стенки,
  • снижение количества коллагена,
  • воспаление во внутренних слоях бляшки и др.

Механизмы развития нестабильной стенокардии

Вначале атеросклеротическая бляшка надрывается, из-за чего образуется дефект поверхностного слоя. Далее бляшка разрывается, а внутреннее ее содержимое выходит наружу, активируя тромбоциты и вещества, вызывающие спазм сосудов. В течение короткого времени образуется тромб, который вначале частично, а потом полностью закупоривает просвет коронарного сосуда.

Тромбы часто располагаются на поверхности бляшки (над разрывом) или проникают внутрь бляшки, из-за чего она увеличивается в размерах, еще больше перекрывая просвет сосуда.

Тромб может развиваться медленно или молниеносно. Он может перекрывать просвет сосуда частично или полностью, что приводит к развитию инфаркта миокарда.

Части тромба могут отрываться. Тогда происходит закупорка мелких ветвей коронарных артерий, что приводит к некрозу участков сердечной мышцы, ими питаемой.

Если тромб не успел раствориться, то он постепенно замещается плотной соединительной тканью. Если проходимость сосудов частично восстановилась, то стенокардия приобретает стабильное течение.

В развитии стенокардии большое значение играет спазм сосудов, расположенных рядом с атеросклеротической бляшкой.

Варианты течения заболевания:

  1. Прогрессирование заболевания вплоть до развития стабильной стенокардии.
  2. Прогрессирование заболевания до более тяжелых форм нестабильной стенокардии.
  3. Регресс заболевания.

Варианты развития приступов стенокардии:

  1. Приступы возникают при физической нагрузке и далее не меняют окраску и интенсивность, то есть остаются стереотипными.
  2. Возникновение приступов при физической нагрузке. Нарастание приступов по интенсивности и частоте. Начинают появляться боли в спокойном состоянии.
  3. Возникновение спонтанных приступов, которые могут повторяться при физической нагрузке с продолжительностью от 5 до 15 минут.

Увеличение частоты приступов и их продолжительности одновременно с изменениями электрокардиограммы являются негативным прогностическим признаком заболевания.

Диагностика впервые возникшей стенокардии

Диагностические критерии стенокардии:

  • клинические признаки,
  • ЭКГ и эхокардиография,
  • лабораторные данные,
  • радионуклеидное исследование,
  • коронарография.

Клинические признаки

Боли часто сжимающего, давящего или жгучего характера. Чаще возникают за грудиной, несколько реже иррадиируют в левое плечо и нижнюю челюсть. Иногда провоцируются холодной погодой. Боли могут возникать во время физических нагрузок или утром, как только больной встал с постели. Во время проведения утреннего туалета, сборов на работу и в течение дня они могут не беспокоить больного.

Приступы болей продолжаются от 3 до 5 минут. Покой и прием нитроглицерина успокаивают боли.

Продолжительность приступов – 3-5 мин. Прекращаются в покое или после того, как больной принял нитроглицерин.

Одышка, чувство «комка» в горле и нехватки воздуха, теснение за грудиной и в области сердца.

Признаки прогрессирования заболевания:

  • Приступы болей становятся чаще и продолжительнее.
  • Возрастает интенсивность приступов.
  • Приступы болей начинают появляться при незначительной физической нагрузке.
  • Уменьшается эффективность действия нитроглицерина. Часто приходится прибегать к повторному приему таблетки.
  • Начинает беспокоить во время приступа сердцебиение, чувство нехватки воздуха. На лице появляется испарина.
  • Появляются ночные боли.
  • Увеличивается продолжительность болей до 15 минут.
  • Появляются новые изменения на ЭКГ.

Данные электрокардиограммы

Признаки ишемии миокарда вначале развития заболевания на ЭКГ нестойкие, регистрируются только в период приступа болей. Со временем приступы регистрируются 2-3 дня подряд и сохраняются в межприступный период.

При применении суточного мониторинга ЭКГ можно зарегистрировать случаи преходящей и безболевой ишемии, их длительность и нарушения сердечного ритма.

Лабораторные данные

Увеличивается количество лейкоцитов до 10 х 10 9 /л.

Показатели кардиоспецифических ферментов могут находиться в норме либо повышаться, но не выше 50% нормы.

Повышение уровня белка тропонина Т является маркером повреждения сердечной мышцы.

Эхокардиография

Методика позволяет выявить нарушения участка миокарда со сниженным кровоснабжением, который теряет свою подвижность. Чем тяжелее клинические проявления, тем больше ишемизированный участок.

Радионуклеидные исследования

Этот метод исследования используется в случае, когда врач не получает убедительных данных показателей кардиоспецифических ферментов и ЭКГ и позволяет отличить стенокардию от острого инфаркта миокарда. Метод основан на выявлении накопления вещества Тс99m пирофосфата в зонах повреждения сердечной мышцы.

Коронарная ангиография

При помощи данного метода можно оценить место и степень повреждения миокарда, его распространенность, установить, есть ли спазм и выявить наличие тромбообразования в коронарных сосудах.

  • Купирование приступов стенокардии.
  • Предупреждение повторных приступов стенокардии.
  • Предупреждение развития инфаркта миокарда.

Источник: serdec.ru

Стенокардия

Стенокардия характеризуется приступообразной загрудинной болью, возникающей в результате того, что потребность миокарда в кислороде превышает его доставку.

Этиология и патогенез. При недостаточном доступе кислорода к миокарду возникает его ишемия. Ишемия может развиваться при спазме неизмененных коронарных артерий вследствие того, что в условиях функциональной нагрузки на сердце (например, физическая нагрузка) коронарные артерии не могут расширяться соответственно потребностям.

Стенокардия, являясь основным проявлением ишемической болезни сердца, может наблюдаться и как симптом при других заболеваниях (аортальные пороки, выраженная анемия). В связи с этим термин «стенокардия», если не указывается вызвавшее ее заболевание, употребляется как синоним понятия «ишемическая болезнь сердца». Приступы болей при ишемической болезни сердца называются еще «ангинозными» приступами.

Клиника. Основные проявления стенокардии — приступы давящих, сжимающих болей за грудиной. Боль тупая, тягостная, а если воспринимается как острая, то это свидетельствует о ее выраженности. Иногда она производит впечатление инородного тела, ощущается как онемение, жжение, саднение, изжога, реже как щемящая, сверлящая, ноющая боль. Наиболее типичная локализация ангинозной боли — позади верхней или средней части грудины или несколько влево от нее в глубине грудной клетки. Чаще всего боли возникают во время физической нагрузки (например, ходьбы), постепенно их выраженность и распространенность нарастают. Обычно боль иррадиирует в левую руку, шею, нижнюю челюсть, зубы, сопровождается чувством дискомфорта в груди. Боли может сопутствовать чувство страха, которое заставляет больных застывать в неподвижной позе. Боль быстро исчезает после приема нитроглицерина или устранения физического усилия (остановка во время ходьбы или подъема по лестнице) и других условий и факторов, спровоцировавших приступ (эмоциональный стресс, холод).

При обследовании больного во время приступа стенокардии никаких характерных признаков ни со стороны сердечно-сосудистой системы, ни со стороны других органов выявить не удается. Вне приступа стенокардии на ЭКГ каких-либо характерных изменений нет. Однако если удается зарегистрировать ЭКГ в момент приступа, то обнаруживается снижение сегмента ST. Эти же изменения можно выявить и при проведении пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия). Такая проба является важной в распознавании стенокардии у людей, болевые ощущения у которых не вполне типичны. Регистрация ЭКГ показана в случаях затяжных приступов стенокардии (возможность развития острого инфаркта миокарда).

Приступы стенокардии продолжаются недолго — всего несколько минут (от 1 до 15). После приступа стенокардии человек чувствует себя совершенно здоровым, приступы болей могут появляться несколько раз в день, но могут не возникать в течение многих месяцев.

Стенокардия напряжения возникает на высоте физической, эмоциональной или гемодинамической нагрузки (при повышении АД, тахикардии) вследствие невозможности увеличения коронарного кровотока.

Впервые возникшая стенокардия напряжения отмечается при появлении ангинозных приступов в последние 30 дней. При ней ангинозная боль появляется не в начале заболевания, а уже при значительном поражении эндотелия коронарной артерии, сужении ее просвета атеросклеротической бляшкой, поэтому сразу предсказать дальнейшее течение болезни невозможно. В течение месяца после появления первых ангинозных атак стенокардия может привести к внезапной смерти, инфаркту миокарда, прогрессировать или перейти в стабильную форму.

Стабильной стенокардии напряжения свойственно возникновение ангинозных приступов при одной и той же физической нагрузке. В зависимости от нагрузки, вызывающей ангинозный приступ, стабильная стенокардия напряжения подразделяется на четыре функциональных класса.

Стенокардия I функционального класса возникает только при экстремальных нагрузках, II функционального класса — при быстром подъеме в гору или по лестнице, быстрой ходьбе против ветра, в холодную погоду, после обильной еды. При стенокардии III функционального класса ангинозные приступы развиваются при ходьбе в обычном темпе, а при стенокардии IV функционального класса — при малейшем физическом напряжении, а также в покое в случае изменения АД или числа сердечных сокращений.

Для стенокардии III—IV функциональных классов характерен феномен разминки, когда утром после пробуждения боль развивается при минимальных физических напряжениях, а в течение дня переносимость нагрузок возрастает. У таких больных приступы возникают при малейшей нагрузке, выполняемой с поднятыми руками.

Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется увеличением частоты ангинозных приступов и их возникновением в ответ на меньшую, чем раньше, нагрузку, нарастанием силы и длительности боли, появлением новых зон локализации и иррадиации боли.

Спонтанная стенокардия (особая, вариантная, стенокардия Принцметала) возникает в результате спазма коронарных артерий без связи с физическим напряжением. Она обычно встречается у лиц молодого и среднего возраста с хорошей толерантностью к физической нагрузке. Для нее характерны более тяжелый и длительный (по сравнению со стенокардией напряжения) болевой синдром, часто развивающийся в одно и то же время суток, низкая эффективность нитроглицерина. У незначительной части больных на высоте боли отмечаются подъемы сегмента 57″ или другие изменения реполяризации на ЭКГ. Почти у 30% пациентов с впервые возникшей спонтанной стенокардией в течение 1—2 мес. развивается инфаркт миокарда. Если этого не происходит, то со временем спонтанная стенокардия может полностью трансформироваться в стенокардию напряжения.

Диагностика стенокардии основывается главным образом на выявлении характерных приступов и на данных повторных электрокардиографических исследований. В неясных случаях пациента госпитализируют и дополнительно проводят длительное наблюдение за ЭКГ (при этом выявляют эпизоды ишемии, большая часть которых бессимптомна), пробы с нитроглицерином и велоэргометрию. Иногда для подтверждения диагноза требуется коронарография (выполняется в кардиохирургическом стационаре), которая позволяет установить распространение и выраженность коронаросклероза, что важно при обсуждении вопроса о хирургическом лечении.

Лечение. При возникновении приступа стенокардии пациент должен сразу прекратить нагрузки, сесть, принять под язык нитроглицерин. Прекращение или значительное ослабление боли наступает через 1—5 мин. Нитроглицерин следует немедленно принимать при каждом приступе стенокардии. Определенные преимущества (быстрота наступления и стабильность эффекта) имеет аэрозольная форма нитроглицерина. При отсутствии под рукой нитроглицерина приступ нередко удается оборвать с помощью массажа каротидного синуса. Массаж следует проводит осторожно, с одной стороны, в течение не более 5 с.

Артериальная гипертония или тахикардия увеличивают потребность миокарда в кислороде и часто являются причиной возникновения ангинозной боли. Для снижения повышенного АД нередко достаточно повторного назначения нитроглицерина под язык. Снижения АД можно добиться при назначении клонидина (клофелина) сублингвально (0,15 мг) или внутривенно медленно (1 мл 0,01% раствора). Помимо гипотензивного клонидин оказывает выраженное седативное и обезболивающее действие. При тахикардии (тахиаритмии) для снижения частоты сердечных сокращений используют бета-адреноблокаторы, а при противопоказаниях к их назначению— антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем по 1 таб. 3 раза в день).

Основные лекарства для систематического лечения коронарной недостаточности — длительно действующие нитраты (нитросорбид, нитронг, сустак, изокет, изомак, нитромак и др.) и бета-адреноблокаторы (пропранолол, атеналол, обзидан, анаприлин). Наиболее эффективно сочетание препаратов этих групп. Лечение начинают с малых доз. Начальная доза нитросорбида 20 мг 4 раза в день, атеналола 20 мг 2 раза в день. При хорошей переносимости дозу постепенно (каждые 2—3 дня) увеличивают до достижения полного эффекта. Наиболее частые признаки плохой переносимости — головная боль (для нитратов), которая обычно уменьшается при продолжении лечения, и брадикардия (для бета-адреноблокаторов). Бета-адреноблокаторы противопоказаны при выраженной сердечной недостаточности, бронхоспазме (даже в анамнезе), полной или неполной поперечной блокаде, выраженной брадикардии и гипотензии. Лечение этими лекарствами следует продолжать длительно, месяцами, а отменять их в случае успеха следует постепенно, примерно в течение 2 недель. Проводимое лечение обычно сочетают с приемом антиагреганта (например, ацетилсалициловой кислоты по 0,125 г 1 раз в день), добавляют статин (например, ловастатин по 40 мг 1 раз в день, после ужина), удерживая холестерин сыворотки крови на нижней границе нормы.

При обострении ишемической болезни сердца показана госпитализация в кардиологическое отделение. Возможность хирургического лечения (аортокоронарное шунтирование) может обсуждаться у молодых больных с удовлетворительной сократительной функцией сердца, которым лекарственное лечение не помогает.

Нестабильная стенокардия (острый коронарный синдром) — синдром при ишемической болезни сердца, располагающийся по проявлениям между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда.

К нестабильной стенокардии относят: впервые возникшую (давность до 30 дней) стенокардию напряжения; прогрессирующую стенокардию напряжения; раннюю (в первые 14 дней инфаркта миокарда) постинфарктную стенокардию; стенокардию, впервые возникшую в покое.

Этиология. Основная причина нестабильной стенокардии — пристеночный тромбоз коронарной артерии.

Патогенез. Схематично процесс развивается следующим образом: повреждение эндотелия или разрыв атеросклеротической бляшки -> активизация тромбоцитов -> отложение фибрина -> пристеночный тромб в коронарной артерии -> нестабильная стенокардия. Имеется мнение о существовании особых, «ранимых» атеросклеротических бляшек, предрасполагающих к нестабильному течению ИБС, инфаркту миокарда и внезапной смерти — «летальных» бляшек.

Клиника. По выраженности клинических проявлений нестабильную стенокардию делят на классы.

Класс I. Больные с вновь возникшей (давностью не более 2 мес.) или прогрессирующей стенокардией. Больные с вновь возникшей тяжелой или частой (3 раза в сутки и чаще) стенокардией напряжения. Больные со стабильной стенокардией, у которых приступы определенно стали более частыми, интенсивными, продолжительными или провоцируются меньшей, чем прежде, нагрузкой (исключаются больные со стенокардией покоя предшествующие 2 мес).

Класс II. Больные с подострой стенокардией покоя, т.е. с одним или большим количеством приступов стенокардии покоя в течение последнего месяца, но не в предшествующие 48 ч.

Класс III. Больные с острой стенокардией, т.е. с одним или большим количеством приступов стенокардии покоя в течение последних 48 ч (у больных со стенокардией II и III классов могут быть признаки и стенокардии I класса).

Диагностика. Во всех случаях при нестабильной стенокардии отмечается появление или изменение привычных ангинозных приступов, увеличение их частоты, силы, продолжительности или условий возникновения. На ЭКГ отмечаются изменения реполяризации (сегмента ST и зубца Т). Важно различать случаи нестабильной стенокардии с подъемом и депрессией сегмента ST. У части больных изменения на ЭКГ могут отсутствовать. Для дифференциальной диагностики непроникающего (без патологического зубца Q) инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии регистрируют ЭКГ до и сразу после приема нитроглицерина сублингвально. При необратимых изменениях в сердечной мышце динамика реполяризации на ЭКГ не отмечается, а при стенокардии она наблюдается.

Лечение. Все больные с нестабильной стенокардией должны быть незамедлительно госпитализированы, по возможности — в палаты интенсивного наблюдения специализированных кардиологических отделении, где им назначают антиангинальные препараты. Препаратами выбора являются нитраты (нитроглицерин, динитрат изосорбида), причем до стабилизации состояния больного следует обеспечить их непрерывное действие на протяжении суток. В тяжелых случаях нитропрепараты вводят медленно внутривенно. В дополнение к нитратам, если нет противопоказаний, назначают блокаторы бета-адренорецепторов (пропранолол, метопролол или атенолол). При противопоказаниях к лечению(3-адреноблокаторами используют антагонисты кальция, из которых наиболее эффективен дилтиазем, по 1 таб. (60 мг) 3 раза в день.

Важное значение в лечении отводится антиагрегантам (ацетилсалициловая кислота 160—325 мг/сут) и антикоагулянтам (гепарин 24 000 ЕД/сут и др.). Тромболитическая терапия показана при остром коронарном синдроме только больным с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Для больных с тяжело протекающей нестабильной стенокардией решающее значение в лечении имеют хирургические методы восстановления коронарного кровотока (аортокоронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика).

Источник: awarce.ucoz.ru