Жалобы ибс нестабильная стенокардия

ИБС и стенокардия – симптомы, лечение

Под ишемической болезнью сердца подразумевается патология миокарда, при которой нарушен кровоток в коронарных клапанах.

Потребности сердечной мышцы в кислороде намного превышают его реальное

количество, поступающее с кровью.

Нередко у больных наблюдается параллельно ИБС и стенокардия (особая форма ишемической болезни, характеризующаяся внезапными болевыми приступами).

Патогенез заболевания

Суть этой патологии заключается в том, что стенки сосудов утолщаются из-за атеросклеротических отложений. В результате этого просвет коронарных клапанов значительно сужается, что и препятствует нормальному кровообращению.

На фоне хронического поражения сосудов развивается хроническая форма ИБС с периодическими приступами боли в области сердца. Такое состояние врачи называют стенокардией.

Неправильная циркуляция крови – это прямая причина ишемии, то есть дефицита кислорода в сердечной мышце. В народе этот недуг получил название «грудная жаба». Из-за атеросклеротических бляшек нормальная пропускная способность коронарных сосудов снижается.

Нарушается сократительная функция сердца, возникает аритмия. Главный насос организма вынужден сокращаться сильнее, в то время как коронарные артерии теряют способность расслабляться.

Итак, стенокардия – ишемическая болезнь сердца в ее хронической форме. Это ее следствие и главный симптом.

Иногда ИБС может протекать без явных признаков, но именно болевой синдром нередко становиться причиной внезапной смерти.

Основные клинические признаки

Стенокардия отличается специфическими проявлениями, которые позволяют отличать ее от других сердечных патологий. Обычно ишемическая болезнь сердца протекает волнообразно – клиника то проявляется слишком остро, то отсутствует вовсе.

Болевой синдром при стенокардии носит сжимающий, давящий характер. В области груди возникает ощущение тяжести и жжения. Болевой синдром может локализоваться в районе сердца, но чаще он распространяется на всю грудную клетку. Боль может «отдавать» в спину, шею, руки и даже живот.

Болевые ощущения беспокоят пациента сразу после физической активности или во время нее. Боль появляется внезапно, человеку становиться плохо, возникает чувство тревоги, могут наблюдаться панические атаки. Нередко в таких случаях возникает страх смерти.Длительности болевого приступа не превышается 15 минут.

Он может прекратиться самостоятельно, если прекратить ходьбу или работу. На улицах можно увидеть прохожих, которые часто останавливаются, чтобы отдохнуть. Это больные стенокардией. Поэтому данную патологию еще называют «болезнью витрин».

Дополнительные симптомы

Ишемическая болезнь сердца и стенокардия иногда сопровождаются одышкой, головокружением и тошнотой. Лоб больного покрывается холодным потом, лицо становиться бледным.

Утомляемость наступает даже при ходьбе или умеренной физической активности.

Одышка возникает на вдохе и выдохе. Иногда при болевом синдроме нарушается сердечный ритм, теряется чувствительность в конечностях, возникает паника, дыхание становится поверхностным.

У больных сахарным диабетом и людей пожилого возраста может быть нетипичный синдром стенокардии, который протекает без боли.Однако таких больных беспокоит сильное сердцебиение, слабость и тошнота, обильное потоотделение.

Причины заболевания

Помимо атеросклероза коронарных артерий, существует ряд факторов, провоцирующий стенокардию. К ним относят:

  • курение (чем больше сигарет выкуривает человек, тем выше у него риск развития патологии);
  • ожирение независимо от его причины;
  • повышенный холестерин в крови;
  • тромбофлебит;
  • гипертония;
  • метаболический синдром;
  • сахарный диабет;
  • малоподвижность и сидячий образ жизни;
  • постоянные стрессы;
  • в редких случаях инфекции, аллергии.

Кроме ишемии, стенокардию может спровоцировать повышенное давление, переедание, а также слишком жаркая или морозная погода.

Классификация ИБС

Ишемическую болезнь делят на три виды:

  • Бессимптомная форма имеет место у пациентов с высоким болевым порогом. Развивается в результате вредных привычек и регулярного тяжелого труда. В группе риска – диабетики и пожилые люди. Такая форма патологии сопровождается гипертонией и общей слабостью. Больной может ощущать небольшой дискомфорт в области сердца, но боли отсутствуют.
  • Внезапная сердечная смерть. Эта форма с летальным исходом нередко возникает во время первого приступа стенокардии. Если человеку своевременно не оказать помощь, у него произойдет остановка сердца. Привести к такому исходу может фибрилляция желудочков, а также гипертония и ожирение.
  • Стенокардия. Как отмечалось выше, это хронический вариант ишемии. Болевые ощущения в сердце возникают при ходьбе, работе, после переохлаждения, приема пищи или после стресса. Миокард ощущает острую нехватку кислорода, поэтому пациенту кажется, что в его сердце распирает, давит и жжет.

Классификация стенокардии

Болевой синдром при ишемической болезни сердца, в свою очередь, разделяется на следующие виды:

  • Стабильная стенокардия. Особенность этой формы в том, что состояние здоровья больной не изменяется на протяжении достаточно длительного времени. Данная патология имеет четыре функциональных класса, которые выделяют в зависимости от устойчивости организма к физическим и эмоциональным нагрузкам.
  • Нестабильная стенокардия. Болевые приступы в этом случае не связаны со стрессами или физической активностью. Сердце начинает болеть в абсолютно спокойном состоянии. Это явление медики называют «стенокардией покоя». Это опасная форма, поскольку повышает риск инфаркта.
  • Стенокардия Принцметала. Эта патология также характеризуется внезапными приступами в состоянии покоя или сна. Возникает из-за резкого спазма коронарных сосудов, просвет который закупорен атеросклеротическими массами.

Как помочь человеку с приступом стенокардии?

Если у человека болит сердце, нужно помочь ему сесть, заняв удобное положение, ноги опустить вниз. Если больной находится в помещении – хорошо проветрить комнату. Человеку нельзя делать резких движений, вставать и ходить. Он должен нормально дышать, поэтому надо снять шарф или расстегнуть воротник.

Для снятия боли в домашних условиях используют нитроглицерин. Его кладут под язык, затем сидят и ждут окончания приступа. Если через 5 минут боль не проходит, а становится сильнее, следует немедленно вызвать скорую помощь.

Во время приступа разжевывают таблетку аспирина, а также применяют препарат изокет. Для устранения боли достаточно одной дозы. Нельзя употреблять больше, чем три таблетки блокаторов или трех доз изокета.

Если человек становится только хуже, возникает одышка и начинается рвота – вызывайте бригаду медиков.

Не стоит спасать больного своими силами, ведь в таком случае стенокардию легко перепутать с инфарктом.

Если приступ случился впервые и был успешно снят в домашних условиях, нужно обязательно обратиться к кардиологу. Скорее всего, пациент нуждается в полной диагностике и длительном лечении.

Диагностические меры

После анализа жалоб пациента и составления истории болезни. Затем нужно сдач общие анализы крови и мочи. Предварительный диагноз ИБС можно подтвердит ли исключить, сделав анализ крови на холестериновые бляшки. Затем кардиолог направляет на комплексную аппаратную диагностику.

При ИБС и стенокардии пациенту могут рекомендовать следующие диагностические меры:

  • УЗИ сердца (эхокардиография) – назначают для установления степени поражения сердечных артерий;
  • коронарная ангиография – делается с целью прослеживания процессов в сосудах, изучения динамики кровообращения, а также оценки состояния их внутренних стенок;
  • ЭКГ Холтера. Это исследование заключается в круглосуточном наблюдении за работой сердца с помощью специально прибора (пациент носит портативный регистратор, фиксирующий состояние органа при различных нагрузках);
  • Компьютерная томография – делается, чтобы уточнить диагноз, если клиническая картина при стенокардии похожа на признаки других патологий;
  • Беговой тест – исследование, которое позволяет изучить реакцию организма на различные виды физической активности.

Принципы консервативного лечения

ИБС и стенокардия – патология, требующая постоянного, пожизненного лечения. Действие всех медикаментозных средств направлено на решение трех главных задач:

  • уменьшение интенсивности, продолжительности и частоты болевых приступов;
  • замедление процесса болезни;
  • предупреждение сердечного приступа и инфаркта.

Прием медикаментозных препаратов проводится исключительно под контролем кардиолога. Существует несколько групп сердечных лекарств. Как правило, врач приписывает по 1–2 лекарства из каждой группы.

Нельзя самостоятельно прекращать прием или менять схему лечения. При любых изменениях состояния или появлении побочных эффектов следует обращаться к специалисту. Он заменит препараты более подходящими аналогами.

Средства консервативной терапии

Для снижения частоты приступов при стенокардии назначаются противоишемические лекарства:

  • Блокаторы кальциевых каналов, которые уменьшают потребности сердечной мышцы в кислороде. Это такие препараты, как верапамил, дилтиазем, верогалид.
  • Бета-блокаторы – снижают количество сердечных сокращений, нормализуют артериальное давление. К данным лекарствам относят атенолол, метопролол, небиволол.
  • Нитраты – расширяют сосуды, что позволяет уменьшить потребность миокарда в кислороде. В этой группе препаратов широко известен нитроглицерин.

Чтобы облегчить протекание приступов и повысить качество жизни пациента, назначаются и другие виды лекарств:

  • Статины. Эти средства снижают уровень вредного холестерина в крови, тем самым предотвращая засорение сосудов атеросклеротическими массами.
  • Препараты для разжижения крови, например, тромбостоп, аспирин. Эти таблетки позволяют крови нормально передвигаться по сосудам и, обеспечивая профилактику тромбов.
  • Ингибиторы АПФ – предотвращают спазмирование коронарных артерий.

Хирургическое лечение

Нередко при ишемической болезни сердца консервативного лечения оказывается недостаточно. Чтобы улучшить снабжение органа кровью и кислородом, проводят хирургические манипуляции, которые разделяют на два вида:

  • коронарная ангиопластика (щадящая процедура с минимальным травматизмом);
  • аортокоронарное шунтирование (более сложная манипуляция).

Коронарная ангиопластика заключается в следующих действиях. Специалист вводит катетер к области сужения сосуда сердца через артерию на бедре. На конце трубочки прикреплен баллончик, который направляют в зону закупорки просвета сердечной артерии, после чего наполняют его воздухом.

Он раздувается, тем самым разрушая атеросклеротические массы, мешающие правильному кровообращению. Для этой манипуляции достаточно местной анестезии.

При аортокоронарном шунтировании используют накладной шунт. Его устанавливают ниже зоны закупорки артерии. Если заболевание перешло в тяжелую форму, можно использовать несколько таких шутов одновременно. Такая процедура обеспечить передвижение крови к другим клапанам сердца, несмотря на препятствия.

В период восстановления после хирургического вмешательства пациент должен принимать те же препараты, которыми лечился до операции. Консервативную терапию прекращать не надо, иначе могут возникнуть рецидивы. В большинстве случаев операции при лечении ИБС дают хороший эффект, но полное излечение происходит редко.

Режим пациента

Людям с диагнозом ИБС следует строго выполнять предписание лечащего врача, соблюдать правильный режим отдыха и труда. Физическая активность при стенокардии необходима, но она должна быть умеренной. Характер физических нагрузок зависит от степени тяжести патологии.

Например, если у человека стабильная стенокардия I-II функционального класса, ему разрешается выполнять легкую домашнюю работу, заниматься лечебной физкультурой. Допускается поднимание небольших тяжестей (полив растений, ношение сумок с покупками).

При стенокардии III-IV функционального класса физическая активность должна быть сведена к минимуму, поскольку малейшие нагрузки способны вызвать болевой приступ.

Допускаются медленные пешие прогулки, легкая лечебная физкультура, подобная врачом. Физические нагрузки ни в коем случае не должны приводить к усталости и дискомфорту в сердце.

Меры предосторожности

Больным ИБС нужно навсегда забыть об алкоголе и курении. Рацион должен быть сбалансированным, богатым на белки и витамины.

Следует исключить продукты, содержащие холестерин, а также тяжелую, жирную и острую пищу. Не стоит переедать, питаться нужно дробно и часто.

Кроме лечения сердечными препаратами пациент обязан следить за общим состояние здоровья и лечить сопутствующие болезни. Если у человека сахарный диабет, нужно регулировать количество сахара в крови.

При гипертонии необходим контроль артериального давления. Если у больного ожирение, необходимо избавиться от лишних килограммов.

Стрессы – опасные враги больного сердца. Пациентам с ИБС противопоказана нервная работа психоэмоциональные всплески. Следует помнить, что любой провоцирующий фактор на шаг приближает человека к инфаркту и сердечной смерти.

Если вести правильный образ жизни и проводить грамотное лечение, то прогноз при стенокардии довольно благоприятный. Болезнь обычно приобретает хроническую форму, поэтому следить за своим здоровьем придется постоянно.

Источник: vseoserdce.ru

ИБС. Нестабильная стенокардия прогрессирующая

Жалобы пациентки на жгучие, давящие боли за грудиной, иррадиирущие в межлопаточную область, одышку при физической нагрузке, тошноту, головокружение. Состояние органов и систем больной. Данные лабораторных исследований. Лечение ишемической болезни.

Подобные документы

Диагностика и лечение гипертонической болезни и стенокардии. Жалобы больного при поступлении на легкое головокружение и давящие боли в левой половине грудной клетки. Объективное состояние, данные проведенного обследования. Подбор гипотензивной терапии.

история болезни, добавлен 05.09.2013

Жалобы больной на момент поступления на стационарное лечение. Состояние основных органов и систем пациентки, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапии.

история болезни, добавлен 05.05.2014

Жалобы на момент поступления. Состояние основных органов и систем больной. Результаты лабораторных и функциональных методов исследования. Установление клинического диагноза. Фармакокинетическая характеристика применяемых лекарственных сердечных средств.

история болезни, добавлен 11.03.2009

Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо, в нижнюю челюсть. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца.

история болезни, добавлен 09.04.2015

Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на увеличение живота в объеме, общую слабость, тошноту, одышку при ходьбе. Данные лабораторных исследований, осмотр органов пациентки. Постановка диагноза: хроническая ревматическая болезнь сердца.

история болезни, добавлен 27.02.2016

Жалобы больной к началу курации на боли во всех областях передней брюшной стенки, высокую температуру (390С), тошноту, рвоту, сухость во рту. Состояние органов и систем пациента, данные лабораторных исследований. Показания к операции курируемой больной.

история болезни, добавлен 07.09.2015

Жалобы больного при поступлении. Состояние органов и систем при обследовании, клинические синдромы. Постановка диагноза на основании данных лабораторных исследований, ЭКГ и рентгенографии грудной клетки. Методика лечения болезни, прогноз для жизни.

история болезни, добавлен 23.12.2011

Стеноз устья аорты, признаки гипертрофии левого желудочка. Сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, головокружение, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Наличие в анамнезе стенокардии, тахикардии, гипертонической болезни.

история болезни, добавлен 11.06.2009

Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Состояние органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка диагноза: стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз. План лечения и терапии.

история болезни, добавлен 23.08.2014

Жалобы на момент поступления: редкий сухой кашель, одышка при физической нагрузке, слабость, недомогание, распирающие головные боли, головокружение, шум в ушах, закладывает уши при повышении и снижении АД, боли за грудиной давящего характера.

Источник: allbest.ru

История болезни
Гипертоническая болезнь III стадии, 4 степени риска, III степени; ИБС: нестабильная стенокардия напряжения (прогрессирующая)

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ»

(ГОУ ВПО «ВГМУ РОСЗДРАВА»)

Кафедра факультетской терапии с курсами эндокринологии и лучевой диагностики

Заведующий кафедрой: д.м.н.,

Основной диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, 4 степени риска, III степени; ИБС: нестабильная стенокардия напряжения (прогрессирующая); фибрилляция предсердий, тахисистолическая, постоянная форма.

Осложнения основного диагноза: ХСН IIА стадия, II ф.к.

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

1. Жалобы на момент поступления в клинику:

На колющие интенсивные периодические боли в области сердца без иррадиации, возникающие после нагрузки и в покое, продолжительностью более 15 минут, боль слабо купируется приемом нитроглицерина, выраженная одышка при ходьбе, перебои в работе сердца, нестабильное артериальное давление, головокружение.

2. Жалобы на момент курации:

На головную боль, одышку при подъеме на 3-й этаж, общую слабость.

II. История развития заболевания. (Anamnesis morbid)

Считает себя больным с 1988 года, когда впервые начал отмечать возникновение сжимающей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. Причиной боли являлась интенсивная физическая нагрузка, соответствующая II функциональному классу. Боль продолжалась в течение 5–10 минут и купировалась приемом нитроглицерина под язык.

С 1999 года стал отмечать периодические подъемы артериального давления до 160/90 мм. рт. ст.

С 2005 года больного стали беспокоить перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение. Ранее лечился амбулаторно, периодически – в стационаре. Регулярно принимал антиангинальные, антиаритмические и гипотензивные препараты. Состояние ухудшилось 10 го сентября, когда появилась боль за грудиной без иррадиации, плохо стала купироваться нитроглицерином. В предыдущий месяц участилось количество приступов, длительность боли и ее интенсивность, боль стала появляться не только при нагрузке, но и в покое. Больной обратился к участковому терапевту и был направлен в стационар, 15 го сентября поступил в ККГБ №2 в кардиологическое отделение для лечения.

III. История жизни (Anamnesis vitae)

Родился в г. Находке первым ребенком. Вес при рождении составил 3600 г.

Наследственность не отягощена.

Вредных привычек не имеет.

Жилищные условия удовлетворительные, соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям.

Венерические заболевания, гепатит, туберкулез отрицает.

Профессиональные вредности – шум, вибрации, большая запыленность помещений.

Перенесенные заболевания: оперированная паховая грыжа слева в 2000 г., аппендэктомия в 2002 г., пневмония в июне 2008 г. гипертоническая болезнь – с 1999 г.

Аллергические реакции отрицает.

IV. Объективное обследование (Status presents)

Сознание ясное. Общее состояние – относительно удовлетворительное. Положение активное. Рост – 170 см, вес – 87 кг, ИМТ = 30,1 кг/м 2 . Телосложение нормостеническое. Питание повышенное, ожирение по мужскому типу.

Кожаобычной окраски, теплая при пальпации, эластичная, не влажная. Без высыпаний, пигментации и расчесов. Фурункулы, нагноения и рубцы отсутствуют. Слизистая нормальной окраски, запаха ацетона изо рта нет.

Мышечная система нормального развития, мышцы в тонусе. Безболезненны при пальпации.

Костно-суставная система: болезненность в поясничном отделе, при пальпации и движениях, движения свободные. Имеется уплощение поясничного лордоза.

Лимфатическая система: Увеличены подчелюстные лимфатические узлы. Безболезненны при пальпации, мягкой консистенции, не спаянные с окружающими тканями, размером до 2 см. Остальные лимфатические узлы не пальпируются.

2. Система органов дыхания

Грудная клетка правильной формы. Развитие мышц плечевого пояса и межреберных мышц соответствует нормальному.

Дыхание везикулярное. ЧД – 19 в минуту. Глубина и ритмичность дыхания средние. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Голосовое дрожание не изменено.

При проведении сравнительной перкуссии легких по методу Г.И. Сокольского над всей поверхностью легких, по всем топографически линиям правого и левого легких определяется легочный звук.

При топографической перкуссии:

Linea axiIIaris anterior

Linea axiIIaris media

Linea axiIIaris posterior

остистый отросток ХI

ХI грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких спереди – выстоит на 3 см выше от середины ключицы;

высота стояния верхушек легких сзади – находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;

ширина полей Кренига справа и слева – 6,5 см (поля Кренига – зоны над верхушками легких с ясным легочным звуком).

При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет.

3. Сердечнососудистая система

При осмотре области сердца сердечный горб и сердечный толчок не обнаружены, верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпаторно в области сердца определяется верхушечный толчок, расположенный в V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии, шириной 2 см. Сердечный толчок, феномен систолического и диастолического дрожания прекардиальной области, ретростернальной и эпигастральной пульсации не определяются.

Пульс на лучевых артериях обеих рук – 100 ударов в мин, аритмичный, ЧСС – 110 уд. в мин, дефицит пульса -10 уд. в мин. АД – 150/90 мм. рт. ст.

Правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница относительной тупости сердца расположена в III межреберье по среднеключичной линии.

Левая граница относительной тупости сердца расположена на 2 см от левой среднеключичной линии в V межреберье (совпадает с верхушечным толчком).

Тоны сердца приглушенные, аритмичные. Шума нет.

4. Органы пищеварения и брюшной полости

Слизистая оболочка полости рта нормальной окраски, без патологических высыпаний. Язык обычной формы, розового цвета, влажный, обложен белым налетом, без отпечатков зубов на боковых поверхностях.

Конфигурация живота обычная, живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, участвует в акте дыхания, симметричный. При поверхностной ориентировочной пальпации безболезненный, без уплотнений. Расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой скользящей пальпации:

сигмовидная кишка– пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, подвижного цилиндра, диаметром 2,5 см, на протяжении 12 см. Безболезненная, плотной, эластической консистенции не урчащая.

слепая кишка– пальпируется в правой подвздошной области в виде эластичного, гладкого, безболезненного, малоподвижного цилиндра, диаметром 3 см, на протяжении l0 см. При глубокой пальпации наблюдается некоторое урчание.

поперечно-ободочная кишка– пальпируется после определения нижней границы желудка методами суккуссии, аускультоперкуссии, аускультоаффрикции ниже ее на 2–3 см, пальпируется бимануально и билатерально, на уровне пупка в виде дугообразно и поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности, диаметром 3 см. При пальпации безболезненна, легко подвижна. Урчание не выявлено.

восходящая ободочная кишка– пальпируется бимануально в правом фланке в виде цилиндра умеренной плотности диаметром 2–2,5 см. При пальпации безболезненна. Урчание не выявлено.

нисходящая ободочная кишка– пальпируется бимануально в левом фланке в виде цилиндра умеренной плотности диаметром 2–2,5 см. При пальпации безболезненна. Урчание не выявлено.

Перкуссия печени по методу Курлова:

Верхняя граница относительной тупости по правой срединноключичной линии находится на уровне V межреберья (первая точка). Нижняя граница по этой же линии – на уровне реберной дуги (вторая точка).

Верхняя граница по срединной линии – соответствует V межреберью (третья точка).

Нижняя граница печени – по срединной линии – в средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком (четвертая точка), а по левой реберной дуге – на уровне VII и VIII ребер.

1. расстояние между верхней и нижней границами печени по правой среднеключичной линии – 10 см;

2. по передней срединной линии – 9 см;

3. по левой реберной дуге – 8 см.

Пальпируется нижний край правой доли печени, он тонкий, гладкий, эластической консистенции, легко подворачивающийся при пальпации, безболезненный. Передняя поверхность мягкая, ровная, безболезненная, не пульсирует.

Пальпация селезенки в положении лежа на правом боку: не пальпируется.

Перкуссия селезенки по Образцову:

Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии: длинник по ходу 10 ребра – 7 см, поперечник по перпендикуляру к середине длинника – 4 см.

Пальпация поджелудочной железы:

В положении лежа на спине и на правом боку – не пальпируется.

5. Органы мочевыделения

Осмотр области почек:

Визуально область поясницы не изменена. Наличие симметричной или односторонней отёчности и гиперемии не выявлено.

Болезненности почек при пальпации нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических явлений нет

6. Нервно-психическая сфера

Сознание ясное. Интеллект нормальный. Память хорошая. Сон поверхностный, прерывистый, сопровождается сновидениями. Речь не изменена. Координация движений не нарушена. Походка свободная, мимика обычная. Судороги отсутствуют. Рефлексы не изменены.

7. Эндокринная система

Оволосенение по мужскому типу. Выпадения волос, ресниц и бровей нет. Щитовидная железа не пальпируется.

V. Предварительный диагноз

Основной диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, 4 степени риска, III степени; ИБС: нестабильная стенокардия напряжения (прогрессирующая); фибрилляция предсердий, тахисистолическая, постоянная форма.

Осложнения основного диагноза:ХСН IIА стадия, II ф.к.

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

VI. План обследования

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Определение САСС

7. Рентгенологическое обследование

8. УЗИ брюшной полости

VII. Результаты обследования

Клинический анализ крови (16.09.08):

Лейкоциты – 8,5 *10 9 /л

Эритроциты – 4,95 *10 12 /л

Тромбоциты – 250 *10 9 /л

Общий анализ мочи (16.09.08):

Эритроциты – 1–2 в поле зр.

Лейкоциты – 1–2 в поле зр.

Цилиндры, соли, бактерии – отрицат.

Биохимический анализ крови (16.08.09):

Билирубин – 17,5 мкм/л (8,2–20,5)

АСТ – 39 (0,1–0,2 ммоль/л)

Общий белок – 76,4 г/л (0,1–0,5 ммоль/л)

Мочевина – 6,7 ммоль/л (2,5–8,33 ммоль/л)

Креатинин – 80 мкм/л (0,044–0,101 ммоль/л)

Холестерин – 6,2 ммоль (2,99–6,24)

Триглицериды – 2,01 (0,45–1,86)

КФК – 141 (ж – до 165, м – до 195) ед.

КФК МВ – 12 (норма до 25) ед.

ЛДГ – 470 (240–460)

Протромбиновое время – 17 с (12–17с)

Протромбиновый индекс – 88% (85–105%)

Фибриноген – 3,7 г/л (2–4г/л)

Этаноловый тест – отрицательно

b‑нафтоноый тест – отрицательно

ЧСС – 120 уд. в мин, фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма.

Имеются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Заключение: умеренный атеросклероз аорты, дискинезия стенок левого желудочка, умеренное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка. Умеренное увеличение массы миокарда левого желудочка, полости желудочка не увеличенный, умеренное увеличение полостей обоих предсердий, регургитация под обоими атриовентрикулярными клапанами I степени, легочная гипертензия I степени.

Заключение: имеются эхопризнаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы, почек.

VIII. Обоснование клинического диагноза

Наличие прогрессирующей нестабильной стенокардии напряжения у больного подтверждается следующими признаками:

– жалобами (ухудшение состояния в последний месяц, учащение приступов, их интенсивности и продолжительности, появление боли в покое).

– снижение эффективности нитроглицерина.

У больного имеется как факторы риска:

– гипертоническая болезнь III степени (АД – 140/100)

– дислипидемия (высокий уровень холестерина – 6,2 ммоль и триглицеридов – 2,01)

Согласно жалобам на появление боли в покое можно выставить IIф.к.

Фибрилляция предсердий и тахикардия систолической формы – согласно заключению ЭКГ.

Основной диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, 4 степени риска, III степени; ИБС: нестабильная стенокардия напряжения (прогрессирующая); фибрилляция предсердий, тахисистолическая, постоянная форма.

Осложнения основного диагноза:ХСН IIА стадия, II ф.к.

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

IX. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится между:

Тромбоз венечных артерий на фоне атеросклеротических изменений. Спазм венечной артерии. Эмболия. Рассслоение венечной артерии, аорты.

При разрыве капсулы фиброзной бляшки в венечной артерии образуется тромб частично закрывающий просвет сосуда. Это препятствует адекватному кровоснабжению миокарда.

Увеличенная агрегация тромбо-цитов.

Снижение антитромботических свойств эпителия.

Некроз миокарда из-за ишемии.

Жгучая боль за грудиной с иррадиацией левую руку и лопатку. Возникают после наг-рузки. Длительность более 15 мин. Одышка, резкое снижение АД, головокружение.

Интенсивные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией ле-вую руку и лопатку. Возникают после нагрузки и в покое. Длительность 10–15 мин.

Нитроглицерином не купируется

МВ КФК, миоглобин

Без значительного увеличения

3. Rp.: Sol. Natrii Chloridi 0,9 – 200,0

4. Rp.: Sol. Kalii Chloridi 10% – 10,0

5. Rp.: Sol. Didoxini 0,5

6. Rp.: T. Monochinge-ret 50,0

D.S. Внутрь по 1 таблетке вечером.

5. Rp.: T. Indapamid MB 15,0

D.S. Внутрь по 1 таблетке.

6. Rp.: T. Lisonotoni 10,0

D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

7. Rp.: T. Dilthyasenii 10.0

D.S. Внутрь по 1 таблетке.

8. Rp.: T. Acecardoli 100,0

D.S. Внутрь по 1 таблетке.

16.09.08 – Состояние стабильное, самочувствие средней степени тяжести, без отрицательной динамики. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Дыхание везикулярное, без хрипов. Жалоб нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез и стул нормальные.

АД – 150/80 мм. рт. ст., PS – 112, ЧД – 19 в минуту.

18.09.08 – Беспокоит слабость, головокружение. Состояние стабильное, самочувствие средней степени тяжести, без отрицательной динамики.

Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез и стул нормальные.

АД – 140/80 мм. рт. ст., PS – 100, ЧД – 19 в минуту

20.09.08 – Состояние стабильное, самочувствие средней степени тяжести, без отрицательной динамики. Жалоб нет, тоны сердца приглушенные, аритмичные. Дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез и стул нормальные.

АД – 130/80 мм. рт. ст., PS – 120, ЧД – 18 в минуту.

XII. Выписной эпикриз

ФИО с 15 го по 25 ое сентября находилась на лечении. Диагноз – ИБС: нестабильная стенокардия напряжения прогрессирующая II ф.к., мерцательная аритмия и тахикардия систолической формы. Диагноз подтвержден данными ЭКГ, ЭхоКГ, лабораторными данными. Жалоб нет. За прошедший период выполнено обследование. Лечение – режим общий, диета №10,

1. Rp.: Sol. Natrii Chloridi 0,9 – 200,0

2. Rp.: Sol. Kalii Chloridi 10% – 10,0

3. Rp.: Sol. Didoxini 0,5

4. Rp.: T. Monochinge-ret 50,0

D.S. Внутрь по 1 таблетке вечером.

5. Rp.: T. Indapamid MB 15,0

D.S. Внутрь по 1 таблетке.

6. Rp.: T. Lisonotoni 10,0

D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

7. Rp.: T. Dilthyasenii 10.0

D.S. Внутрь по 1 таблетке.

8. Rp.: T. Acecardoli 100,0

D.S. Внутрь по 1 таблетке.

Получен удовлетворительный результат лечения, состояние больного стабильное, без отрицательной динамики. Необходимо дальнейшее наблюдение у участкового терапевта и кардиолога. Рекомендуется соблюдение диеты, продолжение лечение ангиангинальными, антиаритмическими и гипотензивными препаратами амбулаторно. Прогноз для жизни удовлетворительный.

Источник: studentmedic.ru